新生儿混合性酸碱平衡紊乱的诊断

•新生儿混合性酸碱平衡紊乱的诊断
魏克伦(中国医科大学第二临床学院儿科,辽宁沈阳　110004)　　　多种新生儿急重症常伴有酸碱平衡紊乱,尤其初生婴儿及早产儿的酸碱平衡调节机能较差,更易发生。特别在合并混合性酸碱紊乱时,更严重影响患儿代谢及生理功能,易加重病情,甚至促进死亡。因而,在新生儿急症治疗中,如何早期发现混合性酸碱平衡紊乱并给予及时适当治疗,极为重要。
1　病例及评析
1 1　ｐＨ正常的混合性酸碱紊乱—呼酸+代碱
1 1 1　病例摘要　患儿,男,生后5ｄ。系足月阴道分娩,羊水混浊,出生重度窒息,Ａｐｇａｒ1ｍｉｎ评分3分,5ｍｉｎ7分。经基层医院气管插管,呼吸复苏10ｍｉｎ后自主呼吸恢复,诊断胎粪吸入性肺炎。治疗2ｄ后合并呕吐、腹泻于生后第5日转入我院,入院查体:呼吸60次/分,口围发绀,双肺散在痰鸣及中小水泡音。Ｘ线胸片:双肺气肿,散在小片状影。动脉血气及血电解质检测:ｐＨ7 38,ＰａＯ26 4ｋＰａ,ＰａＣＯ29 3ｋＰａ〔ＨＣＯ-3〕40ｍｍｏｌ/Ｌ,Ｎａ+140ｍｍｏｌ/Ｌ,Ｃｌ-87ｍｍｏｌ/Ｌ,ＡＧ值13ｍｍｏｌ/Ｌ。
1 1 2　酸碱紊乱评析　结合患儿有肺炎、腹泻病史,并参照血气、血电解质检测结果,分析本例患儿的酸碱紊乱有如下特点:①本例患儿虽ｐＨ属正常范围(7 35～7 45),但进一步分析ＰａＣＯ2及〔ＨＣＯ-3〕均明显增高,显示有严重酸中毒与碱中毒;②患儿ＰａＣＯ2↑同时ｐＨ正常低值,虽〔ＨＣＯ-3〕增加,表明不是单纯对代碱的代偿,因为ＰａＣＯ29 3ｋＰａ>呼吸代偿应达值(6 35～7 3ｋＰａ),提示有呼吸性酸中毒;③〔ＨＣＯ-3〕5 3ｋＰａ,已>急、慢性呼酸的代谢代偿应达值(分别为28或37ｍｍｏｌ/Ｌ),提示合并代碱;④酸化作用稍>碱化作用,致使ｐＨ偏于正常低值;⑤由于呼酸(酸化)与代碱(碱化)的相对轻重程度不同,ｐＨ可降低、正常或增高,而ｐＨ的这些改变显然仅是酸碱中毒平衡的结果,不能完全代表酸碱紊乱各自严重的程度和趋势。
1 2　混合型高ＡＧ+高血氯代酸
1 2 1　病例摘要　患儿,女,生后7ｄ。系足月,顺产,家庭接生。生后有用不洁布擦拭口腔治疗“马牙”史,近3ｄ不哭,拒乳。入院时体温32℃,心率90次/分,四肢末端冷,面部及双下肢硬肿(面积32%)。周围血ＷＢＣ210×109/Ｌ。动脉血生化检测:Ｎａ+140ｍｍｏｌ/Ｌ,〔ＨＣＯ-3〕5ｍｍｏｌ/Ｌ,ＣＩ-112ｍｍｏｌ/Ｌ,ＡＧ23ｍｍｏｌ/Ｌ,ＰａＣＯ23 5ｋＰａ,ｐＨ7 12。入院诊断:新生儿败血症、新生儿硬肿症。1 2 2　酸碱紊乱评析　①患儿ｐＨ明显下降,为酸血症,同时〔ＨＣＯ-3〕↓,而ＰａＣＯ2↓,显示为代酸,排除对呼碱的代偿;②从呼吸对代酸的代偿计算公式(ΔＰａＣＯ2↓=1～1 4Δ〔ＨＣＯ-3〕↓,即为20～28ｍｍＨｇ),计算得知本例患儿Ｐａ ＣＯ2虽有降低,但仍在呼吸对代酸的代偿范围内,排除原发性呼碱;③Δ〔ＨＣＯ-3〕↓=20ｍｍｏｌ/Ｌ,Δ〔Ｃｌ-〕↑=10ｍｍｏｌ/Ｌ,而血Ｎａ+正常,除外血浓缩,提示代酸的部分原因为高氯血症;④ＡＧ=23ｍｍｏｌ/Ｌ,ΔＡＧ=10ｍｍｏｌ/Ｌ,提示高ＡＧ代谢;⑤Δ〔ＨＣＯ-3〕↓>ΔＡＧ↑或〔Ｃｌ-〕↑,都提示本例为多种病因所致的混合性高血氯+高ＡＧ代酸,应采取综合治疗措施。
1 3　呼碱+代碱1 3 1　病例摘要　患儿,女,15ｄ,以呕吐10ｄ主诉入院,入院诊断:胃食管返流,血生化检测值:Ｎａ+140ｍｍｏｌ/Ｌ,〔ＨＣＯ-3〕40ｍｍｏｌ/Ｌ,〔Ｃｌ-〕80ｍｍｏｌ/Ｌ,ＡＧ18ｍｍｏｌ/Ｌ,ＰａＣＯ24 7ｋＰａ,ｐＨ7 68。1 3 2　酸碱紊乱评析　①本例患儿有长期呕吐史,其〔ＨＣＯ-3〕↑+ｐＨ↑,提示代碱,除外对呼酸的代偿;②ＰａＣＯ24 67ｋＰａ<呼吸代偿应达值6 4～7 47ｋＰａ,代碱的呼吸代偿应达公式为ΔＰａＣＯ2↑=0 4～0 9Δ〔ＨＣＯ-3〕↑),本例中ＰａＣＯ2非但未增加,且在正常低值,故提示合并呼碱;③由于代碱与呼碱的碱化作用相加,使其ｐＨ明显增高,结果显示严重的碱血症;④由于代碱和呼碱各自程度不同,ＰａＣＯ2可显正常,减低或增高,而〔ＨＣＯ-3〕增高、正常或减低;⑤ＡＧ值增高为代碱所致,(代碱时ＡＧ<30ｍｍｏｌ/Ｌ,呼碱时ＡＧ<16ｍｍｏｌ/Ｌ)。2　讨论
关于儿科临床对酸碱平衡紊乱的诊断,一般应明确以下几个重要问题:
2 1　酸血症、碱血症与酸中毒和碱中毒的区别　结合本文3例临床病例分析可进一步明确酸血症与碱血症主要是指血ｐＨ值异常而言,即酸血症(ＰＨ<7 30),碱血症(ｐＨ>7 50)。而酸中毒与碱中毒主要是指体内原发性酸的增加或碱的丢失,使〔ＨＣＯ-3〕低于正常(酸中毒)或者相反,或〔ＨＣＯ-3〕高于正常(碱中毒),分别致使动脉血ｐＨ趋向降低或升高的病理生理过程。在酸、碱中毒时,由于呼吸和肾脏的继发性代偿作用,其ｐＨ可低于正常(酸血症),或高于正常(碱血症),但亦可在正常范围(如本文例1)。此时其ｐＨ值虽较患儿原来正常值降低或升高,但仍在正常范围的低值或高值,此即代偿性酸(碱)中毒。
2 2　重视病史和临床表现在酸碱紊乱诊断的作用　应该强调,病史和临床表现常可提供酸碱紊乱的重要线索,对正确诊断极为重要。例如呕吐或用袢利尿剂(速尿)可发生代碱。腹泻、肾衰或休克易发生代酸;肺炎、呼衰时可发生呼酸; 发热及心衰时可发生呼碱等。仅凭血生化检测值有时难以区分是代偿的代酸(代碱)与代偿的呼碱(呼酸),应结合临床来判断。
2 3　全面分析血气与血清电解质检测结果　正确诊断混合性酸、碱紊乱临床急重症常伴有多脏器功能损伤,易出现混合性酸碱紊乱。其诊断应包括:①确立主要酸碱紊乱;②计算其代偿程度,判断是否达到或超过最大代偿范围,以确立是否为混合性酸碱紊乱;③计算阴离子间隙,判定ＡＧ是否增加。ＡＧ正常值为(12±2)ｍｍｏｌ/Ｌ,>14为增高;④检测血清氯〔Ｃｌ-〕。结合〔ＨＣＯ-3〕、ＰａＣＯ2、ＡＧ及〔Ｃｌ-〕可诊断高ＡＧ(正常血氯)型及正常ＡＧ(高血氯)型代酸、混合型代酸或混合性酸碱中毒。并应结合血清〔Ｃｌ-〕是否正常,或与〔Ｎａ+〕是否同比例地升降,以除外水过多(稀释)或水缺乏(浓缩)的影响。