孩子反复高热、血象这么高，诊断竟然是这种病

患者性别：男

患者年龄：8岁

主诉：发热4天

简要病史：患儿4天前出现发热，热峰至39.4℃，口服退热药不易降至正常，无抽搐，无头痛，无明显咳嗽，无鼻塞及流涕，无呕吐及腹泻，无皮疹，无眼红，无排尿异常等。病初自行口服“小儿柴胡退热颗粒、布洛芬”等治疗，仍反复高热。至门诊就诊。自病来精神反应尚可，饮食一般，大小便未见异常。

体格检查：神志清，精神反应可，皮肤红润，未见皮疹，咽部充血明显，腭部可见密集瘀点，扁桃体I°肿大，未见白膜。心律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。腹软，未触及包块，无明显压痛及反跳痛，肠鸣音正常。神经系统查体未见异常。

辅助检查：血常规： WBC 32.5x 109 L, 中性粒细胞比率 76%，HB130g/L, PLT 135 x 109 。CRP 60mg/L 。支原体抗体（弱阳性）。腹部超声未见异常。胸片示支气管炎表现。

临床诊断：1.脓毒症2.支气管炎3.支原体感染

治疗经过：门诊给予输注阿奇霉素抗感染，维生素C抗氧化，甲泼尼龙减轻体内炎症反应等对症支持治疗。患儿仍反复高热，输液结束后出现腹痛，烦躁不安。后给予镇静药物后缓解。

患儿当时因无床位，暂时无法住院。第二天就诊时全身皮肤弥漫发红，伴有点状皮疹，高出皮面，触之有粗糙感，压之褪色，可见口周苍白圈，再次查体可见草莓舌。

讨论：第一天门诊就诊孩子高热、血象高。没出现皮疹之前，没有诊断出来，后面典型皮疹出现后可以想到猩红热。

复习一下猩红热相关知识点

1.猩红热是由Ａ 组乙型溶血性链球菌引起的 急性呼吸道传染病，主要临床表现为发热、咽峡炎、皮疹等， 严重者可导致败血症。近年来监测猩红热发病率逐渐升高。

2.猩红热特征表现：巴氏线：在肘前、腋部、腹股沟等易受摩擦的褶缝部位皮疹密而多，且可有皮下出血，形成紫红色线条样折痕，亦称"线状疹"。

口周苍白圈 ：面部充血明显，与面部相比较口鼻充血不明显，显得发白。

草莓舌：舌被白苔，舌乳头红肿，突出于白苔之上，形似草莓。

杨莓舌 ：白苔脱落，舌面光滑呈肉红色，并可有浅表破裂，乳头仍突起，形似杨梅。

3.临床特征

年龄≥3岁的儿童 ：对于≥3岁的儿童，GAS咽炎一般发病急骤。咽痛可能伴发热、头痛、腹痛、恶心及呕吐，这可导致经口摄入量不足。其他特征可能包括：渗出性扁桃体咽炎，伴有扁桃体红肿、颈前淋巴结肿大压痛、腭部瘀点和悬雍垂发炎(悬雍垂炎） ，以及猩红热样皮疹(红色细小丘疹，特征为始于腹股沟和腋窝，然后播散至躯干和四肢，随后发生脱屑) 。一般没有病毒性感染的表现(如，流涕、结膜炎、咳嗽、声嘶、前部口炎、散在的溃疡性病变或水疱、腹泻)。症状通常经3-5日自行缓解。

3岁以下儿童 ：3岁以下儿童通常没有年龄较大儿童的典型表现。与明确的咽炎发作不同，这种患者可能有一些迁延性症状，包括鼻充血、流涕、低热[如，<38.3℃。以及颈前淋巴结肿大压痛。这种GAS综合征被称为“链球菌病”

4.临床表现

①普通型猩红热：起病急骤，出现发热、咽映炎、皮疹，发热第2天开始发修，皮肤呈弥漫性充血潮红，其间有针尖大小充血性红疹，压之褪色，伴有痒感。少数患者可见有带黄白色脓头且不易破渍的皮疹，皮肤皱褶处可出现"巴氏线"。面部充血而无皮疹，同时有"口周苍白圈"。病初起时出现"草莓舌"，以舌尖及边缘处为显著。2d~3d后白苔开始脱落，成为"杨莓舌"。2d~5d后皮疹消退。掺退后皮肤有脱肩或脱皮。

②轻型猩红热：发热、咽缺炎、皮疹均很轻，持续时间短，脱屑也轻。

③中毒型：临床表现主要为毒血症，中毒症状明显，表现为高热、头痛、呕吐、出血性皮疹、神志不清等，而咽映炎不重。可出现中毒性心肌炎、中毒性肝炎及感染性休克。

④脓毒型：咽部红肿，渗出脓液，甚至发生溃疡，引起颈淋巴结炎、急性中耳炎、急性鼻窦炎等，还可引起败血症。

⑤外科型及产科型：病原菌由创口或产道侵入，局部先出现皮疹，由此延及全身，但无咽炎，全身症状大多较轻。

4.治疗

①居家隔离治疗。

②对症治疗：在发热，咽痛期间可给予流质或半流质饮食，保持口腔清洁，较大儿童可用温盐水漱口。高热者，应用布洛芬或对乙酰氨基酚退热。

③抗生素治疗：首选青霉素或阿莫西林，疗程至少10天。青霉素过敏者可选用头孢菌素。猩红热为国家法定报告的传染病，网上填写传染病报告表。目前还没有临床可用的A组β溶血性链球菌疫苗。