【专题讨论】关于呼吸道感染微访谈精华观点的一些讨论

对原文观点有个人观点，见跟帖。
赵德育教授微访谈精华观点

• 时间：2015-08-31 22:06:15

1.关于慢性咳嗽
感染后咳嗽是孩子感染后气道出现暂时性的高反应性，一般 8 周内会痊愈。 上气道咳嗽综合征一般是有鼻-鼻窦炎存在，分泌物流向气道引起咳嗽。 咳嗽变异性哮喘是孩子有反复咳嗽（4 周以上），并有过敏症状，咳嗽是夜间、清晨、运动后加重，用平喘、抗过敏药会缓解。
2. 关于哮喘首次发作和病毒感染喘息的区分
哮喘首次发作和病毒感染喘息很难区分。一般来说，病毒感染引起的喘息对平喘药效果欠佳，而哮喘发作引起的喘息使用平喘药效果好。若患儿反复发作，且有过敏性疾病史或家族史，既考虑哮喘。
3. 关于支气管哮喘 ICS 的使用
如果孩子确定是哮喘可以雾化吸入糖皮质激素 3~6 个月。要注意孩子雾化吸入激素的剂量，一般小剂量激素雾化吸入对孩子身高影响不大。相反如果哮喘控制不好，反复发作，全身用药，反而对生长有影响。
一般用 3-6 个月后再次评估，后续治疗根据病情。每三个月减量一次，如小孩不是太重，且治疗效果理想，可以单独使用孟鲁司特（治疗疗程 3-6 个月及以上）。
4. 关于小儿呼吸道感染性疾病的治疗
慢性咽炎需寻找原因，如果是过敏引起，则用抗过敏药；如果是感染，则用抗生素治疗。若病史较长，应注意保护嗓子，不要大喊大叫，多饮水，可以使用我院生产的利咽合剂。
化脓性链球菌感染，疗程不足会导致病菌持续存在，从而引起风湿性心脏病和急性肾小球肾炎。因此需足疗程治疗，不一定静脉输液，可以序贯口服抗生素。
张口呼吸需注意腺样体肥大导致的上气道综合症，如腺样体肥大和副鼻窦炎的问题。建议查过敏原，并行鼻窦 CT 查鼻窦以及腺样体阻塞。
如果没有发烧，咳嗽时间长可以考虑使用大环内酯类药物，但还是要做痰培养明确病因，建议做病原学检查指导治疗。 咳嗽有痰，不发烧、化验血常规血象和快速 C 反应蛋白不高的孩子，要注意是否有支原体感染或百日咳，可试用大环内酯类药物，并进行病原学检查指导治疗。
大多数轻度肺炎是可以用口服药物治疗的，只有在重症肺炎或胃肠道不能耐受时才需要给予静脉治疗。
孩子反复肺部感染，要注意是否有免疫缺陷的问题，同时如斑片状阴影在同一位置反复出现，要注意有无异物或支气管有无发育畸形。 孩子恢复期肺部病变能否完全恢复？
急性感染后咳嗽并非哮喘的患儿有人常规使用普米克令舒，如确定是急性感染后咳嗽可不用！如诊断不明确，咳嗽反复不好有气道高反应性可以试用。 支原体感染后容易复发，疗程要 2~3 周，应该给予治疗。
5. 关于氨茶碱的应用
现在支气管扩张剂的药物疗效很好，氨茶碱的有效窗比较窄，容易中毒，目前不推荐在哮喘长期使用。 当哮喘急性发作，支气管扩张剂无效时，可以考虑使用。
6. 关于维生素 K1 的应用
维 生素 K1 对百日咳咳嗽患者的咳嗽是有效的，对哮喘的治疗目前没有证据。 哮喘吸入治疗可使用 B2 受体激动剂加激素；2015 年 GINA 提出 M 受体阻滞剂在哮喘发作时亦有效果，因此临床常三药合并使用。 硫酸镁在婴幼儿喘息治疗方面有一定效果，2014 年 GINA 提出在哮喘严重发作时可用硫酸镁治疗，具体剂量详见说明书。
赵德育教授精华问答
1. 您好！小儿上感后慢性咳嗽为何总是难以痊愈？到底最主要的病因是什么？还是小儿自身生理条件决定的？谢谢！
赵德育教授：不是所有上呼吸道感染都会引起慢性咳嗽， 如特殊人群或过敏体质等，反复咳嗽要重视，可能引起咳嗽变异性哮喘的发生。
2. 部分小儿咳嗽以晚间明显，甚至咳嗽剧烈时伴随呕吐，肺部听诊及胸片无异常，遇到这种情况该如何考虑及处理？
赵德育教授：较符合咳嗽变异性哮喘的症状。
3. 赵教授您好，4 岁孩子 2 个月前支原体 1:40，红霉素治疗半个月，咳嗽明显减轻，但一直咳嗽，睡前咳嗽明显，无痰，胸片双肺纹理增强，像这样孩子还需检查什么，如何治疗? 还有目前免疫刺激调节剂应用比较盛行，只要孩子感冒医生就开此类药，请问赵教授这样合适吗? 如何规范应用？
赵德育教授：查过敏原、呼出气 FNO 肺功能，排除是否咳嗽变异性哮喘。 免疫调节剂有一定作用，但若患儿反复感染，需注意有无免疫功能缺陷存在。
4. 赵教授你您好，请问 5 岁左右的孩子，间断咳嗽 1 个多月，检查肺部没有明显的感染，以清晨为主，剧烈运动后也会出现，每次持续 3-5 秒钟，夜间偶尔咳嗽，吃药效果也不明显，这种慢性咳嗽一般考虑哪些情况？
赵德育教授：吃了什么药，有没有过敏体征。这种类型的咳嗽需要注意有无咳嗽变异性哮喘。要查肺功能、过敏原及呼出气 NO 以明确诊断。
5. 赵教授您好，慢性咳嗽中有感染后咳嗽、上气道咳嗽综合症、咳嗽变异性哮喘，那么三者如何区别? 谢谢!
赵 德育教授 ：感染后咳嗽是孩子感染后气道出现暂时性的高反应性，一般 8 周内会痊愈。 上气道咳嗽综合征一般是有鼻-鼻窦炎存在，分泌物流向气道引起咳嗽。 咳嗽变异性哮喘是孩子有反复咳嗽（4 周以上），并有过敏症状，咳嗽是夜间、清晨、运动后加重，用平喘、抗过敏药会缓解。
6. 赵教授，喘息是 5 岁以下儿童最常见的一个呼吸道症状，而且具有一定异质性，且多数与病毒感染有关，如何鉴别病毒感染后喘息与哮喘首次或反复发作？
赵德育教授 ：哮喘首次发作和病毒感染喘息很难区分。一般来说，病毒感染引起的喘息对平喘药效果欠佳，而哮喘发作引起的喘息使用平喘药效果好。若患儿反复发作，且有过敏性疾病史或家族史，既考虑哮喘。
7. 赵教授您好，有几个问题一直比较模糊，望您能解答一下，支气管哮喘长期雾化吸入糖皮质激素一般用多长时间，对身高有多大影响，怎样减量，最小有效剂量是多 少，异丙托溴铵按年龄不同使用剂量怎么计算，最小有效剂量是多少，异丙托溴铵、特布他林雾化最长可以使用多长时间，谢谢！
赵德育教授 ：雾 化吸入糖皮质激素一般用 3-6 个月后再评估，根据病情决定后续治疗。以普米克令舒为例，每天半支（0.5 mg）以下的剂量吸入，对身高的影响很少。 每三个月减量一次，最小有效剂量为 1/4 支。异丙托溴铵、特布他林雾化药物是扩张支气管的，临床根据孩子的病情决定用药，如有气喘咳嗽症状就可以用，无症状就可以停药。要注意，支气管扩张剂不长 期单独使用。
8. ICS 会增加上感发生率吗？因为上感同时也是哮喘的诱发因素，如何平衡？ICS 在实际临床中很难被家长坚持规范使用，您怎么看？
赵德育教授 ：如果与家长进行充分沟通，家长是可以坚持医嘱的。没有证据证明吸入激素治疗会增加上感发生。
9. 请问赵主任小儿糖皮质激素吸入可持续多久，是否会对身高和发育有影响？男宝，22 个月，反复气喘，医生建议至少 3 个月连续雾化。5 月至今一直雾化，本月又咳嗽，一周后仍有痰，医生说又喘了，令舒和可必特都加量一周再查。用药较久感觉效果也不明显，比较纠结是否要继续雾化。
赵 德育教授 ：如果孩子确定是哮喘可以雾化 3~6 个月以上，最低剂量维持 6-12 月，无喘息发作就可以考虑停药。小剂量激素吸入对孩子身高影响不大，相反如果哮喘控制不好，反复用药，反而有所影响。另外，如治疗效果不好，要到医院检 查，看是否有其他原因引起的喘息。
10. 在一些哮喘患者，如果家属不愿使用 ICS，而单纯用孟鲁司特，可以用多长时间？
赵德育教授 ：如小孩不是太重，且治疗效果理想，可以单纯使用孟鲁司特，治疗疗程 3-6 个月及以上，根据病情决定。
11. 对于化脓性扁桃体炎，指南上讲需要治疗 7-10 天。但门诊开不了那么久抗生素，请问疗程不足对于后期并发非化脓性链球菌感染的影响大吗？谢谢！
赵德育教授 ：如果说确实是化脓性链球菌感染，疗程不足会导致病菌持续存在，从而引起风湿性心脏病和急性肾小球肾炎。因此需足疗程治疗，不一定静脉输液，可以序贯口服抗生素。
12. 小儿慢性咽炎您是怎么处理的？
赵德育教授 ：慢性咽炎需寻找原因，如果是过敏引起，则用抗过敏药；如果是感染，则用抗生素治疗。应注意保护嗓子，不要大喊大叫，多饮水，可以使用我院生产的利咽合剂。
13. 赵教授您好，6 岁孩子咳嗽 9 个月，晨起咳嗽，咳黄痰。晚上睡觉有时张口呼吸，有腺样体肥大。口服头孢效果不明显。赵教授，这个孩子咳嗽考虑哪些，如何治疗? 谢谢！
赵德育教授 ：张口呼吸需注意腺样体肥大导致的上气道综合症，考虑腺样体肥大和副鼻窦炎的问题。建议查过敏原，并行鼻窦 CT 查鼻窦以及腺样体阻塞。
14. 幼儿，男，20 个月，常因鼻塞的呼吸困难影响睡眠，无鼻痂（通而不畅），无流涕。症状在 秋冬交替季节尤为明显。除了热敷、改变体位，还有什么好的处理么，或者有什么喷剂 药物可以少量使用减轻症状的么？谢谢！
赵德育教授 ：需要排除是否有过敏性鼻炎的存在，可以查过敏原。如过敏原阳性可试用抗过敏药及顺尔宁口服。有鼻炎可以用鼻喷激素。
15. 临床上遇到很多感冒初起即流脓涕患儿，考虑一般情况好，我一般用中成药加抗组胺药，但多数复诊效果均不佳，需要马上使用抗生素吗？4 岁以下有什么好的粘液溶解性化痰药可选择？
赵德育教授 ：需要抗生素治疗。同时要行 CT 排除有无副鼻窦炎。可以用沫舒坦。
16. 赵教授：您好！我想问一下对于临床咳嗽，有痰但是体温正常又没有做血常规和快速 C 反应蛋白检查的孩子是否需要使用抗生素，一般使用何种抗生素为好？再就是咳嗽有痰，不发烧、化验血常规血象和快速 C 反应蛋白不高的孩子，需要不需要使用抗生素，如果用，用何种抗生素为好？非常感谢！
赵德育教授 ：如果没有发热，咳嗽时间长可以考虑使用大 环内酯类药物，但还是要做痰培养明确病因，建议做病原学检查指导治疗。 咳嗽有痰，不发烧、化验血常规血象和快速 C 反应蛋白不高的孩子，要注意是否有支原体感染或百日咳，可试用大环内酯类药物，并进行病原学检查指导治疗。
17. 赵教授您好，现在的有很多小孩咳嗽很难治疗，抗生素连用了五天了还能用吗？如果不用又不好，怎么办？有什么好方法？谢谢！
赵德育教授 ：如果明确细菌感染，可以继续使用抗生素的。如果无感染征象，抗生素治疗效果不好，要注意其他原因引起的慢性咳嗽如咳嗽变异性哮喘。可以查过敏原和肺功能，加用抗过敏药和支气管扩张剂治疗。
18. 小婴儿如果出现上呼吸道感染，发热不退的，是否可以立即给抗生素治疗？
赵德育教授 ：建议先查血项，如果是病毒感染是不需要使用抗生素的。
19. 赵教授你好，请问如何合理选择口服与静脉这两种给药途径？
赵德育教授 ：大多数轻度肺炎是可以用口服药物治疗的，只有在重症肺炎或胃肠道不能耐受时才需要给予静脉治疗。
20. 赵教授你好，每次听你的讲座都会有收获，请问部分小孩气管支气管感染后谈很多，有的小孩甚至不用听诊器都能听到小孩的痰鸣，家长很着急，我们医生也很困惑，同一种治疗有的小孩有效，有的小孩没效，这时我们要考虑哪些因素，有哪些行之有效的方法。谢谢？
赵德育教授 ：支气管炎形成的原因是不同的，有些是感染引起有些是过敏引起。治疗前须鉴别病因，才能正确治疗。
21. 我的病人，一岁二月咳嗽发热，血象高，多发斑片状阴影，用头孢二十七天才好，过不了几天又发了，其间多有发热，退了过几天又热了，病情反复。转市三甲诊断 支气管肺炎，又用阿奇几天，头孢多天。三月发生三次，每次间隔不到十天 ，用药少则十多天多则二十余天。反复感染该如何治疗？
赵德育教授 ：孩子反复肺部感染，要注意是否有免疫缺陷的问题，同时如斑片状阴影在同一位置反复出现，要注意有无异物或支气管有无发育畸形。 可以做支气管镜检查。
22. 你好，我想问对于反复呼吸道感染幼儿有无一些提高免疫力的药物治疗；对于一些急性感染后咳嗽并非哮喘的患儿有人常规使用普米克令舒，有使用指征吗？另外是 否支原体感染后必须进行序贯疗法，临床上观察有些无进行序贯疗法的患儿似乎也没有明显症状反复情况，该怎么处理？
赵德育教授 ：有的，临床上常用的有匹多莫德、脾氨肽冻干粉等，如孩子反复呼吸道感染可以用。 急性感染后咳嗽并非哮喘的患儿无需常规使用普米克令舒，如诊断不明确，咳嗽反复不好有气道高反应性可以试用。 支原体感染后容易复发，疗程要 2~3 周，应该给予治疗。
23. 赵教授你好！想请教你氨茶碱在儿科该怎么用？配伍方面要注意哪些？谢谢！
赵德育教授 ：现在支气管扩张剂的药物疗效很好，氨茶碱的治疗窗比较窄，容易中毒，目前不推荐在哮喘长期使用。 当哮喘急性发作，支气管扩张剂无效时，可以考虑使用。
24. 赵教授你好！请教你维生素 K1 对小儿咳嗽，哮喘有效吗？吸入疗法治疗哮喘是用激素加 M 受体阻断剂好还是 B 激动剂加激素好？硫酸镁有效吗？该怎么用？谢谢！
赵 德育教授 ：维生素 K1 对怀疑百日咳咳嗽患者是有效的，对哮喘的治疗目前报道不多。 哮喘吸入治疗可使用 B2 受体激动剂加激素；2015 年 GINA 提出 M 受体阻滞剂在哮喘发作时亦有效果，因此临床常三药合并使用。 硫酸镁在婴幼儿喘息治疗方面有一定效果，2014 年 GINA 提出在哮喘严重发作时可用硫酸镁治疗，具体剂量详见说明书。