本月话题3-关于近期流行肺炎支原体感染的诊治难点与问题讨论。

最近肺炎支原体感染的话题热度很高，应编辑之邀，针对近期肺炎支原体感染患者救治的难点，做抛砖引玉之论，期待各位战友不吝分享经验，以期互有所得，促进患儿病症之减轻。

难点：

一、诊断难

1.临床表现不典型，原本MP感染可表现为发热、咳嗽，多是两症状同时出现。但是这一波的患儿，我个人遇到了好多单一症状的，只咳嗽或发热。同时可有头痛、流涕等流感样症状表现，也有伴随耳痛或腹痛的患儿，容易造成医生的误判。

2.血常规常常是正常的，SAA和CRP的不等比升高，目前没有关于SAA/CRP或其他指标的截断值，对于明确肺炎支原体感染的帮助不大。很多医院缺少关于MP的检查项目，只有抗体IgM和IgG，而抗体在感染4-5d后才出现，然后持续1-3月，就会有很多假阳性和假阴性的结果。核酸和稀释滴度就已经有很多医院做不了了，那就更别说MP耐药位点检测了，培养虽然是金标准但时间太长了。

3.原本肺炎支原体肺炎的体征早期表现就不明显，听诊也是难点，常听家长抱怨说医生没有听出来。

4.诊断多在门诊，而门诊的条件有限制又涉及到医保报销，同时还要取舍检查结果出来的时间，家属等结果等太久是要着急的。所以很难做很全面的检查，容易造成漏诊和误诊。

二、治疗难

1.我院国采的阿奇霉素几块钱，虽然我个人觉得国产和进口的阿奇霉素（希舒美）效果应该差不多，可是患儿家属不这么认为，此外进口的阿奇霉素是甜的，患儿更容易接受。但是这一波阿奇霉素的治疗效果不好，MP耐药的太多了，但8岁以下的四环素使用又是超说明用药，更别说激素+喹诺酮了。门诊很难做到充分沟通，在减少医生的后续风险和纠纷的情况下签署知情同意书用药，明知道有药但是不敢用，很是无奈。红霉素前几年在幼儿及以上的年龄段患儿的MP感染中耐药耐得的厉害，当然有地域差异，但之前我很少用，不知道现在效果如何。阿奇霉素和红霉素的副作用也是影响治疗进程的原因之一，胃肠道症状和留置针处的疼痛往往让家长心疼而中断治疗。

2.23年的指南中，激素常规推荐2mg/kg·d，按经验可以4-6mg/kg·d，甚至更大剂量，总疗程不超过14d。15年专家共识中，激素常规推荐1-2mg/kg·d，总疗程3-5d。指南中关于激素的用量发生了变化，但是大部分战友应该还是起手1-2mg的量，对于体温不退的患儿，很多都是2mg用几天，而不是像今年的指南推荐的那样24小时体温未达预期，考虑激素用量不足，直接去顶到4-6mg的用量。但是用2mg确实很多天体温都干不下来，肺内吸收的也慢。

3.支气管镜明显做的多了，我科只有1个镜子，每天4-6个，从6月到现在了没停下来过，支气管塑型太多，灌洗液病原大部分是耐药MP，做完支气管镜等几天再复查胸部CT吸收的不能完全满意，即使缩短了住院时间，平均住院时间也都在12天左右。

4.并发症多，血栓是最常见的，我遇到过肺栓塞和下肢静脉栓塞的，还有肌炎的。还有混合感染的，合并合胞病毒或者腺病毒。还遇见了几个肺实变同时伴有广泛的肺间质渗出的。

5.MP肺炎好像不是丙球的报销范围，DRG容易超。

针对以上难点，我有如下问题，与各位战友讨论

1.大家是激素怎么用的，用到2mg/kg·d体温改善不明显的，是继续维持，连用几天观察；还是直接增加激素的用量？如果增大剂量，遇到大体重的患儿有没有个最大量？

2.对于没有能力进行MP耐药位点检测的医院，什么时候会上四环素或者喹诺酮？比如阿奇霉素静滴3天症状改善不明显，是继续用满7天还是直接换药？

3.问题1和2合起来看还有一个问题。对于仅怀疑MP耐药，同时治疗效果不佳的病人，是优先调整激素用量还是优先调整抗生素？

4.为何今年的MP这么难缠？是否和新冠感染有关？是否和长期戴口罩导致呼吸道粘膜屏障没有建立完善有关？

5.各位战友近期在门诊接诊疑似MP的患儿，症状出现几天会要求完善影像学检查，对于听诊不明显的我一般症状持续3天以上就让做CT了，门诊是做胸片还是做CT好呢？

各位战友还有什么问题和关注点，欢迎大家一起讨论。