胸痛与急性冠脉综合征处理——亘古不变的话题

今天之所以在这里讨论一个前几年我旁观过的病例，主要还是为了向各位前辈请教学习，吸收各位大侠的精华，以充实自身的临床经验，同时提醒自己临床医学的多变性与复杂性。
1. 患者中年男性，40+岁，因“突发胸痛3小时”入院。有肥胖(80+kg/170cm)、原发性高血压3级、高脂血症、吸烟危险因素。急诊科心电图下壁导联ST水平抬高，心肌酶谱（肌红蛋白、肌钙蛋白均阴性），常规硝酸甘油静滴后患者胸痛持续不缓解，遂收治入院。入院后按急性冠脉综合征处理，阿司匹林300mg+替格瑞洛180mg，阿托伐他汀钙片40mg，术前准备完毕后送入导管室。急诊冠脉造影显示右冠脉第一屈曲部狭窄80%-90%，后三叉后降支狭窄90%以上。前降支中段弥漫性狭窄，最大狭窄约90%，第一对角支狭窄约80%。考虑右冠脉为罪犯血管，就对右冠脉PTCA+支架植入术（右冠脉后降支+近段分别植入支架）。术后患者胸痛缓解，继续治疗方案：阿司匹林100mg+氯吡格雷（泰嘉）75mg双抗+低分子肝素0.4ml，q12h +替罗非班6ml/H（术后4小时内为9 ml/H）, 阿托伐他汀钙片20mg qn。择期再行左冠脉手术。
急诊部心电图，下图所示

收入院心电图，下图所示

急诊冠脉造影结果，LCA

RCA

2. 入院3天后行第二次手术，完善了前降支（2.5mm支架）+第一对角支（2.5mm支架）植入。术中患者未诉特殊不适，术后送回病房，心电图如下图所示。冠心病治疗方案仍然是阿司匹林100mg+氯吡格雷75mg+低分子肝素0.4ml，q12h+替罗非班6ml/H。第二次术后第二天，患者出现低热、咳嗽不适，无咳痰、畏寒、寒颤，查体双肺呼吸音清晰，无干湿啰音。鉴于患者病情重，仍给予头孢他啶抗感染治疗，上呼吸道感染（急性支气管炎）病情得到控制。术后第3天，患者病情较平稳，鉴于替罗非班使用已有6整天，主管医师便停用替罗非班抗血小板治疗。

3. 左冠脉PCI术后第4天早上，该年轻患者因家属外出，私自下地行走后返回病房，诉胸痛再次发作。心电图表现如下，给以地尔硫卓微量泵入后胸痛无缓解，复查心肌酶谱返回结果示（cTnI＞3ULN，肌红蛋白＞1ULN），再次行冠脉造影检查，结果显示右冠脉支架远端未显影。对角支支架远端未显影。故再次给予右冠脉后三叉、第一对角支PTCA+硝酸甘油+替罗非班冠脉内注射，复查造影显示后降支、对角支远端显影，血管通畅，TIMI3级。
再发胸痛心电图

PTCA术后心电图

4.该患者因胸痛入院，明确诊断为急性冠脉综合征，冠脉PCI术后抗血小板、抗凝治疗、他汀药物均按常规治疗方案使用，但患者复查造影显示支架远端血栓形成，故值得我们细细总结与讨论。前车之鉴，怎样才能避免重蹈覆辙？
Q:该患者支架术后血栓形成的原因可能是什么，氯吡格雷抵抗？替罗非班用量不足？还是手术治疗等其他原因？这些潜在原因的可能性谁大谁小？
Q：该患者术后的急性上呼吸道感染与下床活动对于再次胸痛的发生有多大关联？避免感染与运动能在多大程度上减轻再次胸痛病情？