【病例讨论】不明原因颅内压高，引流管拔不掉

患者性别：女
患者年龄：23岁
患者病史： 患者主因“头痛、发热1月余，加重伴意识障碍10余天”，急诊于2015年06月05日17:07分以“颅内感染”收住入院。
患者于2015年04月27日左右，无明显诱因出现头痛，呈全头钝痛，伴发热，体温最高达38.4℃，当时无头晕，无视物旋转，无视物模糊，无恶心呕吐，无肢体麻木、力弱，无意识丧失及大小便失禁，遂就诊于当地医院，行血常规未见明显异常，输液治疗3天（具体用药及剂量不详），发热症状缓解，但头痛仍间断发作。于2015年05月14日，头痛较前加重，且伴发热（体温未测），遂前往当地卫生院输液治疗3天（具体用药及剂量不详），头痛、发热症状未见明显好转，且出现恶心、呕吐症状，呕吐物为胃内容物，继续服用中药等治疗（具体用药及剂量不详），此后症状时轻时重，遂于当地诊所输液治疗4天（具体不详），上述症状未见明显好转。于2015年05月24日，患者头痛、发热症状加重，并出现言语混乱，意识欠清，呼之能对答，不能行走，遂前往当地县医院就诊，输液治疗1天（具体用药及剂量不详），症状无缓解，于2015年05月24日晚间就诊于我院急诊科，行急诊头颅CT检查示：1.脑室轻度扩张，脑表面沟、裂变浅、消失，考虑脑水肿、脑积水可能；胸部CT示：2.左肺上叶高密度影，考虑感染；3.双侧胸膜局限性增厚，双侧少量胸腔积液；4.心影增大；为进一步诊治，遂来我院，入院后行血常规示：中性粒细胞百分比95.0%，血生化示：钠 120.9mmol/L，氯87.8mmol/L，渗透压261mosm/L；给予降颅压、醒脑、抗结核、抗感染、化痰、保肝等对症治疗。患者入院后2小时意识障碍加重，浅昏迷，行左侧锥颅脑脊液引流术，并送检，脑脊液常规示：无色、清亮；红细胞 105×10^6/L；白细胞 1×10^6/L；脑脊液氯化物 107mmol/L；脑脊液细胞学检查正常；脑脊液脑囊虫检查、抗酸染色、墨汁染色阴性。经积极治疗后患者病情有所好转。于2015年6月1日查头颅MRI平扫+增强示：1.双侧侧脑室旁、基底节区、岛叶多发局灶性异常信号，双侧顶叶结节状异常强化灶，考虑结核感染可能；2.锥颅脑脊液引流术后改变。2015年6月2日14时拔出引流管，于2015年6月3日凌晨2时患者意识障碍明显加重，呈浅昏迷，急行右侧脑室锥颅脑脊液引流术，引流后意识逐渐恢复，可认识家人，呼之能应，可做简单对答。2015年6月4日复查血常规示：中性粒细胞百分比 92.4%，脑脊液引流管取脑脊液化验，常规示：淡红色 混浊，潘氏蛋白定性阳性，红细胞 3350×10^6/L，白细胞 2×10^6/L；生化示：氯化物 104mmol/L，蛋白 1.79g/L。患者病情较前加重，浅昏迷， 疼痛刺激后双上肢可动，双下肢不动，为进一步诊治，转诊于我院本部神经内科，以“颅内感染”收住。
入院查体：T 36.8℃，P 101次/分，R 21次/分，BP 129/88mmHg。浅昏迷状态。全身皮肤、粘膜未见黄染及紫绀，浅表淋巴结未触及。头颅五官未见异常。胸廓无畸形，双肺呼吸音低，可闻及湿性啰音。心率101次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，肝脾肋缘下未触及，肠鸣音3次/分。脊柱、四肢无畸形，双下肢无水肿。骶尾部有一8*7cm大小褥疮。
神经系统查体：神志不清，浅昏迷状态。颈项强直。双侧瞳孔不等大，等圆，左：右=2mm：3mm，双侧对光反射迟钝。四肢肌张力减低，疼痛刺激后双上肢可活动，双下肢无无意识自主活动。四肢腱反射消失，双侧Babinski征阳性，留置导尿。入院后行血常规示：中性粒细胞百分比 82.5%；血生化示：丙氨酸氨基转移酶 50U/L，钠 128mmol/l，钙 1.99mmol/l；消化系+妇科+泌尿系超声未见明显异常。肿瘤标记物示：铁蛋白 466.6ng/ml，CA125 98.8U/ml，CA153 35.1U/ml；血沉 28mm/h。2015年06月08日脑脊液常规示：无色，微浑，蛋白定性 阳性，红细胞 2700*10^6/L，白细胞 7*10^6/L；脑脊液生化示：微量蛋白0.60g/L，氯离子 105mmol/L，葡萄糖 2.51mmol/L。脑脊液抗酸染色及墨汁染色均未见明显异常。脑脊液细胞学检查示：小淋巴细胞 18%，大淋巴细胞 6%，单核细胞 3%。脑囊虫检查示：脑脊液及血清抗体均阴性。2015年06月09日行双下肢静脉彩超未见明显异常；头颅CT检查示：右侧脑室置管引流术后改变，双侧基底节区斑片状低密度影，左侧半卵圆中心结节状高密度影。2015年06月10日行颈、胸椎MR示：颈段、胸段脊髓条状异常信号影，考虑脊髓中央管扩张。
根据患者病史、体征及相关检查诊断为：1.颅内感染；2.梗阻性脑积水；3.微创侧脑室锥颅术后；4.肺部感染；5.低钠低氯血症；6.褥疮（骶尾部）。入院后给予激素、降颅压、抗结核、醒脑及恢复神经功能、康复锻炼等积极对症治疗，患者病情仍有波动，夹闭侧脑室穿刺引流管后患者随即出现意识障碍加重，呈浅昏迷，呼之不应，并间有恶心、呕吐，吐出物为胃内容物，2015年6月16日脑脊液常规示：脑脊液无色，微浑，红细胞 270*10^6/L，白细胞 0*10^6/L；脑脊液生化示：微量蛋白 1.17g/l，氯离子 113mmol/l，葡萄糖 2.76mmol/l；脑脊液抗酸染色及墨汁染色均未见明显异常；脑脊液细胞学检查示：小淋巴细胞 2%，大淋巴细胞 2%，单核细胞 1%。复查头颅CT平扫示：1.右侧脑室置管引流术后改变；2.双侧基底节区斑片状低密度影，左侧半卵圆中心结节状高密度影。于2015年06月18日行左侧脑室引流术，并拔出右侧脑室引流管，行头颅CT示：1、左侧侧脑室置管引流术后改变；2、左侧侧脑室内条片样高密度影，出血可能；3、双侧基底节区斑片状低密度影，左侧半卵圆中心结节状高密度影，请与前片对照；4、右肺炎症，建议治疗后复查。2015-06-21腹部CT平扫示：1、副脾可能；2、腹膜后淋巴结增大；3、左侧附件区囊性低密度影。2015-06-23行头颅核磁示：1.双侧侧脑室旁、基底节区、岛叶、顶叶、脑干多发局灶性异常强化灶信号，与（2015/6/1 MRI）比较，病灶明显强化并有新病灶形成，考虑感染合并脱髓鞘改变；2.锥颅脑脊液引流术后改变；3.双侧上颌窦、筛窦、蝶窦、乳突炎症；左侧下鼻甲肥大。4.脑动脉MRA、MRV未见明显异常。并送检脑积液常规示：蛋白定性：阳性；红细胞1180×10^6/L；白细胞：60×10^6/L；中性粒细胞88%，淋巴细胞12%。脑脊液生化：腺苷脱氢酶 9U/L，微量蛋白 0.49g/L，氯116.80mmol/L，葡萄糖2.49mmol/L，乳酸脱氢酶 36.80U/L。脑脊液细胞学：外观：淡黄色；透明度：微浑；小淋巴细胞90%，单核细胞（激活）3%，嗜中性粒细胞7%。于今日行腰椎穿刺术，可见淡红色脑脊液缓慢流至穿刺针孔处，流速极缓慢，无法测出压力。现患者病情仍危重，嗜睡状态，间断有头痛、发热，体温波动在36.2℃至38.1℃之间，偶有恶心呕吐，无四肢抽搐，双下肢活动仍明显受限，脑脊液引流管持续引流，今神经系统查体：嗜睡，颈项强直。双侧瞳孔等大等圆，左：右=3：3mm，对光反射灵敏，双眼球活动如常，无眼震，双侧鼻唇沟对称，伸舌居中，双上肢肌张力正常，双下肢肌张力低，双上肢肌力4级，双下肢肌力2-级，四肢腱反射减弱。感觉系统检查患者不配合。双侧Babinski征阳性。留置导尿。
2015-07-08请神经外科行侧脑室腹腔引流术，术后安返病房。