病例一例不明原因的脑梗死

病例信息

患者李XX，男，72岁，主因“头晕、行走左偏5天”入院。

现病史:患者于入院5天前出现头晕，活动后及体位变化后症状加重，伴有视物旋转，休息状态下头晕可缓解，但不能恢复至正常，行走时向左侧偏斜，自觉视水平物体呈左低右高，间断出现心前区发热及周身大汗，频繁恶心呕吐，呈非喷射状，呕吐物为胃内容物，近3日因呕吐未进食，于当地卫生所静点药物治疗，具体用药及剂量不详，症状无好转。未诉头痛，无抽搐，无肢体无力，无饮水呛咳及吞咽困难。

既往史:否认“高血压”、“糖尿病”、“冠心病”病史。

查体:BP:140/70mmHg神清，言语流利，额纹对称，两侧眼球活动自如，双眼水平眼震(+)，两侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，光反射灵敏，鼻唇沟对称，伸舌居中，悬雍垂居中，两侧咽反射消失，颈软，四肢肌力肌张力正常，周身痛觉查体未见异常，左侧指鼻试验欠稳准，两侧巴宾斯基征(-)，NIHSS评分:1分(共济1)，MRS评分:3分。

入院辅助检查:心电图示窦性心动过缓。

头部、胸部CT示多发腔隙性脑梗死。老年性脑改变。肺气肿。右肺中叶纤维条索。双肺下叶背侧少许间质性改变。

颅脑MR示右侧小脑新近梗死灶；多发腔隙性脑梗死及缺血灶；老年性脑改变。颅脑MRA平扫未见异常。

头颈部CTA

处理分析

患者此次发病表现为头晕及行走不稳，颅脑MR提示右侧小脑散发点状梗死，病灶均位于右侧小脑后下动脉供血区域，MRA未见异常，头颈部CTA未见椎动脉、基底动脉、小脑后下动脉狭窄改变，因患者病灶明确为大动脉供血区域散发梗死，但责任血管未见狭窄改变，且患者无常见动脉硬化危险因素，目前TOAST分型为不明原因型，患者头颈部CTA可见右侧颈内动脉起始段混合斑块形成，仍考虑大动脉粥样硬化致病可能性大，不除外心源性栓塞、免疫性血管炎等原因致病。

进一步完善心脏超声及右心超声造影

患者右心声学造影提示卵圆孔未闭。完善RoPE评分

总结与讨论

患者为高龄男患，无吸烟饮酒史，无高血压、糖尿病病史，心电图未见异常，头颈部CTA血管除右侧颈内有斑块以外其他血管条件好，颅脑MR在同龄人中也算干净，目前仅发现PFO可能为梗死致病因素，但这个年龄才出现PFO相关卒中似乎也牵强。那么，有几个问题想和大家讨论一下。

1.小脑后下动脉供血区域的梗死，TOAST分型可以归类为大动脉粥样硬化么？

2.颈动脉的斑块可以作为此次后循环梗死为动脉粥样硬化作为致病因素的佐证吗？

3.PFO存在，RoPE评分按研究看，此次梗死归因于PFO的可能性为34%，PFO是致病因素吗？

4.未发现动脉硬化危险因素情况下，你会推荐患者进行卵圆孔未闭的封堵吗？

5.他还有可能是其他原因导致的梗死吗？