【病例讨论】重症肺炎合并13mm大室缺患儿大型病例讨论
发布于 2015-07-05 · 浏览 4978 · IP 陕西陕西
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大室缺合并重症肺炎患儿相信各位同仁在临床中会经常遇到，但此类患儿早期易心衰、晚期易出现艾森曼格，故如何救治此类患儿成为了我们临床医务工作者的重中之重，该病例旨在与各位共同学习及交流并讨论此类患儿从入院、病情识别、早起治疗、呼吸机原则等各方面正确认识该类患儿的救治工作。
主诉：患儿,女，8月，以“咳嗽、气喘2天。 ”代诉于2015.6.24入院 。
现病史：2天前患儿无明显原因出现咳嗽，呈阵发性咳，3-4声/次，喉中痰多不易咳出，伴气喘，哭闹及活动后明显，体温正常，无寒战及抽搐，无发绀、呼吸困难，偶有喷嚏，无呕吐及腹胀。自发病以来，精神、夜休尚可，食乳无明显减少，大、小便正常，全身皮肤未见皮疹及出血点。
既往史及个人史、家族史：既往体质健康，家属诉无反复呼吸道感染病史及其他表现。个人史无异常。家族史也无异常。（家属提供，仅供参考）
入院查体：体温36.5℃，脉搏120次/分，呼吸32次/分，体重5Kg。神志清，营养较差。口周无发绀，咽充血。三凹征阴性。双肺呼吸音粗，可闻及明显痰喘鸣音。心界不大，心律齐，心音有力，心前区可闻及2/6级杂音。腹平软，肝脾肋下未及，肠鸣音正常。四肢末温暖，毛细血管充盈时间<1s。神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。
2015.6.25 05:30病情变化
患儿5：30抽血过程中突然出现吸气性喉鸣，哭声细弱，颜面乌青，呼吸困难。查体：颜面、口唇青紫，三凹征阳性，双肺呼吸音低，可闻及低弱的喘鸣音。心率150次/分，律齐，心音低钝，心前区可闻及2/6级杂音。腹软，肝脾肋下未触及，肠鸣音存在。四肢肌张力低,指端凉。立即搬入PICU，给予布地奈德雾化吸入，吸氧，琥珀酸氢化考的松静滴。5：45时患儿突然出现心跳停止，末梢血氧饱和度下降，立即给予胸外心脏按压，盐酸肾上腺素(1:0000)0.5mg静注，5分钟1次，共2次，患儿心率恢复，给予气管插管。6:00再次出现心跳停止，血氧饱和度下降50%，再次胸外按压，盐酸肾上腺素(1:0000)0.5mg静注，5分钟1次，共2次，心率逐渐恢复，血氧饱和度升至95%。面色仍苍白，四肢肌张力低。急查床旁心脏彩超：先天性心脏病：室间隔缺损（膜部12.3mm)，左房、双室增大，肺动脉内径增宽，主动脉弓显示不清。呼吸机参数：SIMV模式，PEEP:3 PIP：18 MV：40 R ：30 I；E ：1；2 ，Fi02：40%.
相关辅助检查：
（6.24）血常规：白细胞9.47×109/L，中性粒细胞67.0%，淋巴细胞29.8%，红细胞4.13×1012/L，血红蛋白110g/L，血小板374×109/L。
（6.25 ）白细胞：14.62×109/L，中性粒细胞70.3%，淋巴细胞18.9%，红细胞3.7×1012/L，血红蛋白104g/L，血小板330×109/L。CRP14.5mg/L，超敏CRP>5mg/L。
（6.26） 白细胞：15.79×109/L，中性粒细胞66.7%，淋巴细胞23.3%，红细胞3.43×1012/L，血红蛋白90g/L，血小板436×109/L。CRP12.3mg/L，超敏CRP>5mg/L。
（6.28）白细胞：8.83×109/L，中性粒细胞60.6%，淋巴细胞22.7%，红细胞2.88×1012/L，血红蛋白80g/L，血小板330×109/L。CRP56.8mg/L，超敏CRP>5mg/L
肝功AST 79U/L，ALT 167U/L。
降钙素原0.96ng/ml。
肾功、离子、心肌酶均大致正常。凝血系列大致正常。
尿常规：蛋白1+、葡萄糖2+。呼吸道肠道病毒阴性、输血前四项阴性。
血涂片可见中毒颗粒及空泡细胞。
痰培养阴性。
血培养：溶血葡萄球菌。（6.29 回报）
（6.25）8:04血气分析：PH：7.29，PCO2：28mmHg，PO2：63mmHg，BE：-11.9mmol/L。其后多次复查血气分析均大致正常。
（6.25）心脏彩超：提示先天性心脏病、室间隔缺损（膜部12.3mm）、左房、双室增大，肺动脉内径增宽，主动脉弓显示不清，建议复查。彩色血流显示：室水平双向分流。
（6.26）心脏B超：先天性心脏病、室间隔缺损（13.4mm）左房、双室增大，肺动脉内径增宽并肺动脉瓣、二、三尖瓣返流，肺动脉收缩压高（收缩压59.8mmHg）、左室假腱索、房间隔、主动脉弓均显示不清、彩色血流显示：室水平右向左分流。
6.25（第一次呼吸心跳骤停上机后）胸片：支气管肺炎，肺水肿？；心脏增大。
6.25胸片：支气管肺炎？；气管插管过深；心脏形态饱满。
6.26 （下午撤机后约5分钟出现抽搐，并出现呼吸心跳骤停）胸片：双肺纹理增粗、模糊；气管插管过深。
6.28胸片：1、支气管肺炎2、肺水肿不除外3、心脏形态饱满，请结合临床4、气管插管位置略深。
因气管插管呼吸机、不能搬动，故未做胸部CT。
治疗经过：
头孢硫脒（6.24——6.25 6：00）用1天
舒普深（6.25 ——6.28 8:00）用3天
万古霉素（6.27——至今）
美罗培南（6.28——至今）
米力农（6.26——至今）
保心、保脑、支持治疗。
24小时液体80ml/kg
静丙，500mg/kg，连用3天。
住院期间情况：
住院期间多次出现呼吸心跳停止，血样饱和度下降，多持续约1-2分钟，以吸痰时为主，给予气囊加压给氧及胸外按压后可恢复。目前呼吸机参数：A/C模式，PEEP 3，PIP 16，FiO2 2%8 Ti 0.65s。咪达唑仑持续镇静下，偶有烦躁及人机对抗。近日来呼吸机依赖明显，体温有反复，最高39℃，四肢末梢凉，无寒战、抽搐，给予物理降温后体温可降。喉中痰多，可吸出白色粘痰。心率130-150次/分，呼吸30-40次/分，血氧饱和度95%以上。未解大便。出入量基本平衡。查体：体温36.8℃，脉搏138次/分，呼吸32次/分（上机），血氧饱和度95%。前囟平软，张力正常，双瞳孔等大等圆，2.5mm，对光反射灵敏，口唇欠红润，双肺呼吸音粗，可闻及散在痰鸣音，肺底可闻及湿啰音（较前增多）。心律齐，心音有力，心前区可闻3/6级杂音。腹平软，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。神经系统未见明显异常。四肢末梢温暖。毛细血管再充盈时间小于3秒。
目前诊断：
1.重症肺炎2.室间隔缺损3.呼吸心跳骤停4.慢性充血性心功能衰竭5.肺动脉高压6.应激性高血糖7.胃肠功能紊乱8.营养不良（轻度）9.缺血缺氧性脑病10.营养性贫血11.生长发育迟缓
讨论目的：
1.患儿目前诊断和鉴别诊断？
2.还需做哪些检查？
3.针对患儿的体温、反复血氧下降，考虑原因是什么？治疗需那些调整？
4.贵院在治疗类似患儿的宝贵经验有哪些？
5.该类患儿在救治过程中呼吸机上机问题，伴随肺动脉高压时氧浓度问题。
6.望各位同仁积极发言。
主诉：患儿,女，8月，以“咳嗽、气喘2天。 ”代诉于2015.6.24入院 。
现病史：2天前患儿无明显原因出现咳嗽，呈阵发性咳，3-4声/次，喉中痰多不易咳出，伴气喘，哭闹及活动后明显，体温正常，无寒战及抽搐，无发绀、呼吸困难，偶有喷嚏，无呕吐及腹胀。自发病以来，精神、夜休尚可，食乳无明显减少，大、小便正常，全身皮肤未见皮疹及出血点。
既往史及个人史、家族史：既往体质健康，家属诉无反复呼吸道感染病史及其他表现。个人史无异常。家族史也无异常。（家属提供，仅供参考）
入院查体：体温36.5℃，脉搏120次/分，呼吸32次/分，体重5Kg。神志清，营养较差。口周无发绀，咽充血。三凹征阴性。双肺呼吸音粗，可闻及明显痰喘鸣音。心界不大，心律齐，心音有力，心前区可闻及2/6级杂音。腹平软，肝脾肋下未及，肠鸣音正常。四肢末温暖，毛细血管充盈时间<1s。神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。
2015.6.25 05:30病情变化
患儿5：30抽血过程中突然出现吸气性喉鸣，哭声细弱，颜面乌青，呼吸困难。查体：颜面、口唇青紫，三凹征阳性，双肺呼吸音低，可闻及低弱的喘鸣音。心率150次/分，律齐，心音低钝，心前区可闻及2/6级杂音。腹软，肝脾肋下未触及，肠鸣音存在。四肢肌张力低,指端凉。立即搬入PICU，给予布地奈德雾化吸入，吸氧，琥珀酸氢化考的松静滴。5：45时患儿突然出现心跳停止，末梢血氧饱和度下降，立即给予胸外心脏按压，盐酸肾上腺素(1:0000)0.5mg静注，5分钟1次，共2次，患儿心率恢复，给予气管插管。6:00再次出现心跳停止，血氧饱和度下降50%，再次胸外按压，盐酸肾上腺素(1:0000)0.5mg静注，5分钟1次，共2次，心率逐渐恢复，血氧饱和度升至95%。面色仍苍白，四肢肌张力低。急查床旁心脏彩超：先天性心脏病：室间隔缺损（膜部12.3mm)，左房、双室增大，肺动脉内径增宽，主动脉弓显示不清。呼吸机参数：SIMV模式，PEEP:3 PIP：18 MV：40 R ：30 I；E ：1；2 ，Fi02：40%.
相关辅助检查：
（6.24）血常规：白细胞9.47×109/L，中性粒细胞67.0%，淋巴细胞29.8%，红细胞4.13×1012/L，血红蛋白110g/L，血小板374×109/L。
（6.25 ）白细胞：14.62×109/L，中性粒细胞70.3%，淋巴细胞18.9%，红细胞3.7×1012/L，血红蛋白104g/L，血小板330×109/L。CRP14.5mg/L，超敏CRP>5mg/L。
（6.26） 白细胞：15.79×109/L，中性粒细胞66.7%，淋巴细胞23.3%，红细胞3.43×1012/L，血红蛋白90g/L，血小板436×109/L。CRP12.3mg/L，超敏CRP>5mg/L。
（6.28）白细胞：8.83×109/L，中性粒细胞60.6%，淋巴细胞22.7%，红细胞2.88×1012/L，血红蛋白80g/L，血小板330×109/L。CRP56.8mg/L，超敏CRP>5mg/L
肝功AST 79U/L，ALT 167U/L。
降钙素原0.96ng/ml。
肾功、离子、心肌酶均大致正常。凝血系列大致正常。
尿常规：蛋白1+、葡萄糖2+。呼吸道肠道病毒阴性、输血前四项阴性。
血涂片可见中毒颗粒及空泡细胞。
痰培养阴性。
血培养：溶血葡萄球菌。（6.29 回报）
（6.25）8:04血气分析：PH：7.29，PCO2：28mmHg，PO2：63mmHg，BE：-11.9mmol/L。其后多次复查血气分析均大致正常。
（6.25）心脏彩超：提示先天性心脏病、室间隔缺损（膜部12.3mm）、左房、双室增大，肺动脉内径增宽，主动脉弓显示不清，建议复查。彩色血流显示：室水平双向分流。
（6.26）心脏B超：先天性心脏病、室间隔缺损（13.4mm）左房、双室增大，肺动脉内径增宽并肺动脉瓣、二、三尖瓣返流，肺动脉收缩压高（收缩压59.8mmHg）、左室假腱索、房间隔、主动脉弓均显示不清、彩色血流显示：室水平右向左分流。
6.25（第一次呼吸心跳骤停上机后）胸片：支气管肺炎，肺水肿？；心脏增大。
6.25胸片：支气管肺炎？；气管插管过深；心脏形态饱满。
6.26 （下午撤机后约5分钟出现抽搐，并出现呼吸心跳骤停）胸片：双肺纹理增粗、模糊；气管插管过深。
6.28胸片：1、支气管肺炎2、肺水肿不除外3、心脏形态饱满，请结合临床4、气管插管位置略深。
因气管插管呼吸机、不能搬动，故未做胸部CT。
治疗经过：
头孢硫脒（6.24——6.25 6：00）用1天
舒普深（6.25 ——6.28 8:00）用3天
万古霉素（6.27——至今）
美罗培南（6.28——至今）
米力农（6.26——至今）
保心、保脑、支持治疗。
24小时液体80ml/kg
静丙，500mg/kg，连用3天。
住院期间情况：
住院期间多次出现呼吸心跳停止，血样饱和度下降，多持续约1-2分钟，以吸痰时为主，给予气囊加压给氧及胸外按压后可恢复。目前呼吸机参数：A/C模式，PEEP 3，PIP 16，FiO2 2%8 Ti 0.65s。咪达唑仑持续镇静下，偶有烦躁及人机对抗。近日来呼吸机依赖明显，体温有反复，最高39℃，四肢末梢凉，无寒战、抽搐，给予物理降温后体温可降。喉中痰多，可吸出白色粘痰。心率130-150次/分，呼吸30-40次/分，血氧饱和度95%以上。未解大便。出入量基本平衡。查体：体温36.8℃，脉搏138次/分，呼吸32次/分（上机），血氧饱和度95%。前囟平软，张力正常，双瞳孔等大等圆，2.5mm，对光反射灵敏，口唇欠红润，双肺呼吸音粗，可闻及散在痰鸣音，肺底可闻及湿啰音（较前增多）。心律齐，心音有力，心前区可闻3/6级杂音。腹平软，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。神经系统未见明显异常。四肢末梢温暖。毛细血管再充盈时间小于3秒。
目前诊断：
1.重症肺炎2.室间隔缺损3.呼吸心跳骤停4.慢性充血性心功能衰竭5.肺动脉高压6.应激性高血糖7.胃肠功能紊乱8.营养不良（轻度）9.缺血缺氧性脑病10.营养性贫血11.生长发育迟缓
讨论目的：
1.患儿目前诊断和鉴别诊断？
2.还需做哪些检查？
3.针对患儿的体温、反复血氧下降，考虑原因是什么？治疗需那些调整？
4.贵院在治疗类似患儿的宝贵经验有哪些？
5.该类患儿在救治过程中呼吸机上机问题，伴随肺动脉高压时氧浓度问题。
6.望各位同仁积极发言。
最后编辑于 2022-10-09 · 浏览 4978
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