【原创】重大药害事件背后的原因

“以史为鉴，可以知兴替”。世界卫生组织于上世纪七十年代指出，全球死亡患者中有三分之一并不是死于自然疾病本身，而是死于不合理用药。从此，药害的严重性与普遍性开始公开于全世界人民的面前。仅从1922年至1979年，国外报道的重大药害事件就有20起左右，累计死亡万余人，伤残数万人，国内的数字更令人震惊，药害猛如虎，，血的教训和生命的代价促使我们要对药品的安全使用更加重视。在这里，小编与大家一起探寻一些重大药害事件背后的原因……
反应停事件
反应停（沙利度胺）最早于1956年在原西德上市，主要治疗妊娠呕吐反应，其临床疗效明显，因此迅速流行于欧洲、亚洲（以日本为主）、北美、拉丁美洲的17个国家，美国由于种种原因并未批准该药在美国上市，只有少数患者从国外自己购买了少量药品。到1960年左右，上述国家突然发现许多新生儿的上肢、下肢特别短小，甚至没有臂部和腿部，手脚支接连在身体上，其形状酷似“海豹”部分新生儿还伴有心脏和消化道畸形、多发性神经炎等。大量的流行病学调查和大量的动物实验证明这种“海豹肢畸形”是由于患儿的母亲在妊娠期间服用沙利度胺所引起。“海豹肢畸形”患儿在日本大约有1000名，在西德大约有8000名！全世界超过1万多人！这就是著名的“沙利度胺不良反应事件”。此事件因美国审批的谨慎态度使FDA名声大噪。此事件后，孕妇用药安全引起高度重视。此事件发生的重要原因是没有严格的药物审批制度，由于厂商急功近利，没有进行人体试验，仅仅在小鼠身上草草实验，便使全世间诞生了1.2万名畸形儿。
己烯雌酚与少女阴道癌
少女患阴道癌的发病率非常低，但在1966～1969年间，美国波士顿市妇产医院的医生们竟然发现了8例少女患有阴道癌，其比例远远超过了自然发病率。随后进行的流行病学调查研究发现，这些病例的发生与其母亲在孕期服用己烯雌酚有密切的关系。这个事件说明，乙烯雌酚这类不良反应要在几年、十几年、几十年甚至下一代身上才暴露出来，进一步说明药物不良反应的复杂性。
苯甲醇导致儿童臀肌挛缩症
在20世纪60年代初，有一个药剂师研究出来苯甲醇，它不仅可以稀释青霉素，而且具有麻醉止痛的效果，可以减少肌肉注射时的疼痛。于是，这种在青霉素钾盐里加入苯甲醇的做法很快便在各地推广开来。到了70年代，一些医生发现进行过以苯甲醇为溶媒的青霉素肌肉注射的孩子出现了蛙脚的现象，此种注射方法受到专家质疑，加之因技术进步，青霉素钠盐价格降低而被广泛使用，青霉素中添加苯甲醇的方法被逐渐淘汰，但在一些地区仍被使用。后来国家药品不良反应监测中心收集到大量有关苯甲醇做溶媒肌肉注射引起儿童臀肌挛缩症的报道。其中湖北某医院仅1983年-1988年间收治的有关患儿就达到78例；山东某山村居民968人中发现臀肌挛缩症患儿22人，2000年国家药品不良反应监测中心派人到陕西省某村调研一所仅有240名学生的小学发现患儿28例。其后组织对苯甲醇注射溶媒进行了重点监测和再评价，并决定限制其使用范围，以避免严重不良反应的重复发生，此事件说明药物辅料对药品安全的重要性以及完善的药物不良反应监测体系建设的迫切性。目前我们临床上有许多苯甲醇溶媒的药物，像地西泮、林可霉素、复方氨基比林等，禁用于4岁以下儿童
齐二药事件：2006年4月19日起，11名患者在中山三院接受治疗时被注射了后来认定为假药的齐齐哈尔第二制药厂生产的亮菌甲素注射液，后出现肾衰竭等中毒反应，9人相继离世。后经检测用低廉的辅料二甘醇代替了丙二醇，二甘醇导致急性肾功能衰竭，采购员的腐败和质量检测人员玩忽职守酿成了这一悲剧发生，痛心、可恶！欣弗事件：在2006年的盛夏，一种商品名为“欣弗”的克林霉素磷酸酯葡萄糖注射液，成为了举国瞩目的焦点。这种由上海华源股份有限公司安徽华源生物药业有限公司生产的注射液，获得了国家药品监管部门的批准文号得以合法的生产流通，它席卷大江南北，截止2006年8月17日，它在我国已造成了99例不良反应事件，以及10人死亡经查明该公司2006年6月至7月生产的欣弗未按批准的工艺参数灭菌，降低灭菌温度，缩短灭菌时间，增加灭菌柜装载量，影响了灭菌效果。经中国药品生物制品检定所对相关样品进行检验，结果表明，未按药品生产质量管理规范(GMP)操作，无菌检查和热原检查不符合规定。工艺参数改变是因为温度过高导致克林霉素磷酸酯葡萄糖注射液分解加速，杂质增加。鱼腥草事件2006年6月，根据国家药品不良反应监测中心的监测，鱼腥草注射液等7个注射剂在临床应用中出现了过敏性休克、全身过敏反应、胸闷、心急、呼吸困难和重症药疹等严重不良反应，甚至有引起死亡病例报告，暂停了鱼腥草注射液等7个注射剂品种的使用和审批，后调查发现，由于鱼腥草注射液所含的鱼腥草油不溶于水，生产中需加入一定的助溶剂吐温80，企业在添加聚山梨酯80时缺乏必要的研究和试验，存在一定的随意性。吐温80在注射剂中使用不当，会引起过敏反应，出现休克、呼吸困难、低血压、血管性水肿、风疹等症状。甲氨蝶呤事件：2007年7月，国家药品不良反应监测中心陆续接到报告，广西、上海部分医院的白血病患者出现下肢疼痛、乏力、行走困难等不良反应症状，他们都使用了上海华联制药厂生产的注射用“甲氨蝶呤”。后查明，制药人员将硫酸长春新碱尾液混于“甲氨蝶呤”，导致多个批次的药品被污染，造成重大药品生产质量责任事故。刺五加事件：2008年10月5日，红河州第四人民医院6名患者使用标有黑龙江省完达山制药厂生产的刺五加注射液后，发生严重不良反应，到10月7日，有3名患者死亡。后经查明完达山药业公司生产的刺五加注射液部分药品在流通环节被雨水浸泡，后被更换标签并销售，使药品受到细菌污染，微生物及热原超标。