【原创】Kansas Children's Mercy Hospital (CMH) 访问日记
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04-06-2014Cloudy Kansas City.
四月来到，天气明显转暖，基本上没有零下的日子了，时而阴雨绵绵，有点广州春天的味道。肚皮有橙色羽毛的小鸟，吃的圆圆滚滚，在刚刚变绿的草地上懒洋洋的散步，行人来了也懒得躲。
四月二日是美国医生节，这天CMH提供免费午餐犒劳辛苦工作一年的医生们，非常美国式午餐，热狗肠、可乐和薯片，热闹，东西随便吃，就是不能放假。
根据Medscape2013年度的调查，美国医生的年薪在17-45万之间，相当于月薪2-3万，这相对于美国平均年收入4万元左右，相当高薪。据我调查，美国的食品和日常生活用品价格相对于美国人来说非常便宜，甚至有些东西即便换算成人民币也比国内同类商品便宜。年薪4万这个平均水平基本相当于我们国内外科医生年收入，而美国的物价与国内差不多，汽车比国内便宜1/3，每平方米房价基本上是广州的零头。所以这里国内同行们可以体会一下美国平均收入的生活水平，而美国医生的收入基本上是我们的四到十倍，大家可以再想象一下美国医生的生活状态。无奈美国医生一般生活简朴，工作繁忙没时间花钱，所以钱太多总是花不完。美国医生每年有20天左右的固定假期，一般医院或科室管理部门会提前一年到半年和医生确定休假时间，科室总是有后备力量填补休假医生的空缺，假期一般是和家人去世界各地旅游。
美国医生教育周期长，培训严格，绝大多数医术精湛、医德高尚，社会无论是精神上还是物质上都对他们的医生高度认可，而他们的医生绝大多数情况下不会让社会失望，呈良性循环。反观国内医务人员培训水平参差不齐，而且每况愈下，惨不忍睹，医务人员技术水准两极分化，不少医务人员医德缺失。这众多问题让社会对医生不满，而医生也对社会不满，这种恶性循环将逐渐医生和社会推向尖锐的对立面，可以预见，如果没人能力挽狂澜，现在的让人扼腕的医疗环境绝不是最差的时候，前景让人不寒而栗。
四月CMH外科基本上没有什么大手术，1号有一台新生儿十二指肠闭锁，足月产20小时男性患儿，上消化道造影确诊，做腹腔镜十二指肠吻合术。三个操作孔都是stab-incision（右侧锁骨中线肋缘下，右侧腹直肌外缘脐水平，左侧锁骨中线脐水平），肚脐进镜子，探查发现闭锁位置大概是球部到降部水平，位置比较靠后，难以操作，所以决定在稍远端的水平部和扩张的球部做吻合，先用4-0丝线在吻合口远端固定一针做牵引，经腹部操作孔置入长头针状电刀分别沿长短轴切开远近端，后壁4-0丝线连续，前壁4-0丝线间断吻合。吻合的时候近端的因为前壁近远端没有均匀对合，导致远端前壁在角落里多出来一大块，这个地方又非常不好暴露，看不清楚有没有缝确切，一旦出现这种情况处理非常棘手。弄了半个小时，补了若干针，主刀Jason医生算是基本让自己满意了。我们一般处理后壁总会继续向前缝1-2针到前壁上来，这样避免前壁缝合时交接的最后一两针落在角落里不好处理，缝合之前还应该仔细比较近远端长度，以求均匀对合。希望这个孩子不要出现吻合口瘘吧！
5号早上M&M讨论了一个12岁男孩反复出现气胸的病例，三月底出现自发性气胸，放置胸腔闭式引流后康复拔管，回家后2天再次出现气胸，这次采取人工机械式胸膜炎以期造成胸膜腔粘连，拔出负压引流后再次出院，4号再次因为气胸入院。没有其他肺部疾病病史，检测方面只有胸片，两次手术都没有发现肺部表面有病损。询问是否可以做CT排除一下肺部病损，答曰术中探查如果发现不了的病损，CT也很难有阳性结果。想了想也有道理，难得美国医生对CT这么吝啬。做了VATS+Machi-pleurodesis（video assisted thoracoscophic surgery）。手术沿用前次操作孔进入，让人惊奇的是前次机械性胸膜炎竟然基本没有粘连，不知道当时手术医师怎么处理的，此处也不好细问了。先探查肺表面没看到病变，只有一处肉芽组织增生，可能是胸管摩擦的位置。再注入生理盐水，观察是否有气泡溢出，类似补胎的原理，也没发现。最后吻合器切除了那块可以病损，完全剥离壁层胸膜后结束手术。
周末参观了Union station的Tutankhamen墓葬展览，这个上世纪最重要的历史发现之一的墓葬除了满眼黄金之外，更吸引我的是古埃及制作木乃伊的方法：脑子搅碎了从鼻子里抽出来丢掉，因为他们认为脑子是填充颅腔没用的东西，这个正是现今许多前颅底手术的入路。而体腔的器官都要切出来分别装瓶。所以古埃及在公元前5000年就掌握了相当的人体解剖学知识，而中国一直到近代还都比较含糊，难怪我们医学这么落后。
一体化辐射台
十二指肠患儿体位
闭锁位置
特别定制的20cm*3mm器械
暖风气垫
切开近端
近远端悬吊
后壁连续缝合4-0丝线，看上去比较粗糙
反复气胸的孩子，操作孔位置
检查漏气的地方
吻合器切除病损
剥离壁层胸膜
堪城之春
纯金王座
图坦卡蒙黄金面具
四月来到，天气明显转暖，基本上没有零下的日子了，时而阴雨绵绵，有点广州春天的味道。肚皮有橙色羽毛的小鸟，吃的圆圆滚滚，在刚刚变绿的草地上懒洋洋的散步，行人来了也懒得躲。
四月二日是美国医生节，这天CMH提供免费午餐犒劳辛苦工作一年的医生们，非常美国式午餐，热狗肠、可乐和薯片，热闹，东西随便吃，就是不能放假。
根据Medscape2013年度的调查，美国医生的年薪在17-45万之间，相当于月薪2-3万，这相对于美国平均年收入4万元左右，相当高薪。据我调查，美国的食品和日常生活用品价格相对于美国人来说非常便宜，甚至有些东西即便换算成人民币也比国内同类商品便宜。年薪4万这个平均水平基本相当于我们国内外科医生年收入，而美国的物价与国内差不多，汽车比国内便宜1/3，每平方米房价基本上是广州的零头。所以这里国内同行们可以体会一下美国平均收入的生活水平，而美国医生的收入基本上是我们的四到十倍，大家可以再想象一下美国医生的生活状态。无奈美国医生一般生活简朴，工作繁忙没时间花钱，所以钱太多总是花不完。美国医生每年有20天左右的固定假期，一般医院或科室管理部门会提前一年到半年和医生确定休假时间，科室总是有后备力量填补休假医生的空缺，假期一般是和家人去世界各地旅游。
美国医生教育周期长，培训严格，绝大多数医术精湛、医德高尚，社会无论是精神上还是物质上都对他们的医生高度认可，而他们的医生绝大多数情况下不会让社会失望，呈良性循环。反观国内医务人员培训水平参差不齐，而且每况愈下，惨不忍睹，医务人员技术水准两极分化，不少医务人员医德缺失。这众多问题让社会对医生不满，而医生也对社会不满，这种恶性循环将逐渐医生和社会推向尖锐的对立面，可以预见，如果没人能力挽狂澜，现在的让人扼腕的医疗环境绝不是最差的时候，前景让人不寒而栗。
四月CMH外科基本上没有什么大手术，1号有一台新生儿十二指肠闭锁，足月产20小时男性患儿，上消化道造影确诊，做腹腔镜十二指肠吻合术。三个操作孔都是stab-incision（右侧锁骨中线肋缘下，右侧腹直肌外缘脐水平，左侧锁骨中线脐水平），肚脐进镜子，探查发现闭锁位置大概是球部到降部水平，位置比较靠后，难以操作，所以决定在稍远端的水平部和扩张的球部做吻合，先用4-0丝线在吻合口远端固定一针做牵引，经腹部操作孔置入长头针状电刀分别沿长短轴切开远近端，后壁4-0丝线连续，前壁4-0丝线间断吻合。吻合的时候近端的因为前壁近远端没有均匀对合，导致远端前壁在角落里多出来一大块，这个地方又非常不好暴露，看不清楚有没有缝确切，一旦出现这种情况处理非常棘手。弄了半个小时，补了若干针，主刀Jason医生算是基本让自己满意了。我们一般处理后壁总会继续向前缝1-2针到前壁上来，这样避免前壁缝合时交接的最后一两针落在角落里不好处理，缝合之前还应该仔细比较近远端长度，以求均匀对合。希望这个孩子不要出现吻合口瘘吧！
5号早上M&M讨论了一个12岁男孩反复出现气胸的病例，三月底出现自发性气胸，放置胸腔闭式引流后康复拔管，回家后2天再次出现气胸，这次采取人工机械式胸膜炎以期造成胸膜腔粘连，拔出负压引流后再次出院，4号再次因为气胸入院。没有其他肺部疾病病史，检测方面只有胸片，两次手术都没有发现肺部表面有病损。询问是否可以做CT排除一下肺部病损，答曰术中探查如果发现不了的病损，CT也很难有阳性结果。想了想也有道理，难得美国医生对CT这么吝啬。做了VATS+Machi-pleurodesis（video assisted thoracoscophic surgery）。手术沿用前次操作孔进入，让人惊奇的是前次机械性胸膜炎竟然基本没有粘连，不知道当时手术医师怎么处理的，此处也不好细问了。先探查肺表面没看到病变，只有一处肉芽组织增生，可能是胸管摩擦的位置。再注入生理盐水，观察是否有气泡溢出，类似补胎的原理，也没发现。最后吻合器切除了那块可以病损，完全剥离壁层胸膜后结束手术。
周末参观了Union station的Tutankhamen墓葬展览，这个上世纪最重要的历史发现之一的墓葬除了满眼黄金之外，更吸引我的是古埃及制作木乃伊的方法：脑子搅碎了从鼻子里抽出来丢掉，因为他们认为脑子是填充颅腔没用的东西，这个正是现今许多前颅底手术的入路。而体腔的器官都要切出来分别装瓶。所以古埃及在公元前5000年就掌握了相当的人体解剖学知识，而中国一直到近代还都比较含糊，难怪我们医学这么落后。
十二指肠患儿体位
闭锁位置
特别定制的20cm*3mm器械
暖风气垫
切开近端
近远端悬吊
后壁连续缝合4-0丝线，看上去比较粗糙
反复气胸的孩子，操作孔位置
检查漏气的地方
吻合器切除病损
剥离壁层胸膜
堪城之春
纯金王座
图坦卡蒙黄金面具
