【讨论】突发术中肺栓塞一例

　　本人麻醉系本科实习生一名，前几天跟科主任一起手术时经历一起术中肺栓塞，至今心有余悸，在此与各位老师讨论此病例，请各位老师不吝赐教。

　　患者女，40岁，体重90公斤，高血压病7年，控制良好，腰硬联合麻醉下行子宫肌瘤切除术。病人入室后常规监测，主任打好腰麻后硬膜外置管准备手术。手术开始几分钟后患者主诉疼痛难忍，硬膜外陆续追加布比+罗哌1:1混合液3次，每次6ML，效果稳定后继续手术。开腹分离出子宫后患者突然躁动，主诉胸憋气紧，spo2降至90，考虑平面过高，紧扣面罩后辅助通气，同时继续手术，但氧饱和无改善且缓慢继续下降，5分钟降至85左右，主任当即决定诱导后插管机械通气，按照主任的习惯，给予丁卡因喉喷后先后给依托咪酯20MG，顺式阿曲库铵5mg后插管，行机械通气，氧饱和缓慢上升至90左右便不再好转。我曾经遇见过一次插管后氧饱和上不去的病人，是因为支气管痉挛，跟主任商议后听诊双肺呼吸音，发现清晰对称，但仍给予地塞米松2支，氨茶碱1支，不见好转后又追加氢化泼尼松2支（甲强龙当天无库存），仍无好转，再次反复听诊全肺区均无杂音，感觉不像是支气管痉挛。主任这时说“还有一种可能，就是肺栓塞了，请呼吸科会诊。”呼吸科老师来后详细询问术中情况，发表意见“结合患者主诉胸憋气紧，并且症状出现后较之前血压下降超过40mmhg,考虑肺栓塞不能除外，急查D-2聚体，床旁心电图，床旁心脏彩超，备低分子肝素钙。“执行医嘱后结果如下，D-2聚体1759ng/ml，心电图正常，彩超示肺动脉压力增高达55mmhg,期间手术一直在做，术毕后病人也已清醒，但一直插管辅助通气。结果出来后呼吸科高度怀疑肺梗，给予低分子肝素钙6100u后继续观察，病人的氧饱和也一直缓慢上升，至98%时拔管，因ICU床位已满，几个科室的老师协商后决定送病人到呼吸科病房，与家属交代后家属表示理解并同意，最终送回呼吸科病房，并由妇科主管大夫每日去呼吸科查房。两天后患者行CTPA，确诊为肺栓塞。
　　所有这些忙完后离手术结束已有4个多小时，我一直在手术室全程记录，身为本科实习生，确实第一次见到这么特殊的情况，着实有些慌忙，但各位老师的临危不乱，处理的专业，有效给我留下了深刻的印象，尤其是两件事我记忆最深，一是主任在结束时跟我说一定要重视患者所说的每一句话，试想如果当时病人说自己心慌气短时只有我在场，很可能只会觉得是平面稍微有点高，扣面罩鼓励她深吸气就罢了，很可能就会导致严重严重的后果。第二就是患者在完全清醒后带管通气了两个多小时，很大程度上归功于插管前的那次丁卡因喉喷，说实话现在全科里只有主任一人全麻要常规喉喷，以前我还总觉得是多此一举，但是像这样的特殊情况真的是很管用，不清醒不能判断病人神志，呛咳的话又怕诱发其他的问题，插管前喉喷一下举手之劳，又不会为病人增加多少额外的开支，值得我学习。
　　我还是本科生，但通过这几个月的实习，我发现自己很热爱麻醉这一行，今年也顺利考上了研究生，能够在专业领域继续学习我很高兴，这段时间经常在园子里转也总能学到不少东西，希望各位老师和前辈多多指教。