【讨论】我的首例半永久导管体会（原创，有图有真相）

2周前，科里一例血管条件差的患者，先后于我院及上级医院行4次动静脉内瘘术，均告失败。主任和我商量，考虑置入半永久导管。虽然我进修时跟老师做过半永久导管，但毕竟没有独立做，且患者90高龄，基础病多，还是底气不足。但主任安慰我，一起上，责任由他承担！于是就放手做啦。
闲言少叙。
术前准备：1.亲自带患者打颈内静脉彩超并标记，回病房一摸，标记居然在胸锁乳突肌锁骨头的外侧，难道B超医生把锁骨下静脉当做了颈内静脉？颈内静脉置管我也做了不少，如果静脉走行真的如B超标记的那样，还是头次遇到。没时间再做B超了，计划先在胸锁乳突肌三角内试穿，若不行，则按B超标记穿刺。2.同时也拍了胸片，看一下第三肋间是否大概对应右心房的位置。3.用30cm长的止血带模拟长期导管的摆放位置，做好标记。
术中：常规消毒铺巾，局麻，并用局麻针在胸锁乳突肌三角内反复试穿，果然无回血，按B超标记穿刺，一针见血。置导丝，打隧道，放入导管，抽吸2端管腔，回血通畅。动静脉端分叉处离导管皮肤出口尚有约2cm，因回血通畅就没太在意，遂缝皮下台。
术后：次日拍片如下图。次日换药，抽吸静脉端通畅，动脉端居然无回血！但注射盐水通畅。奇怪了，昨天台上抽吸两端都很通畅的。反复抽吸仍无回血，无奈，先封管再说。回家后查阅资料，有报道说立位和卧位时的心脏在胸腔内的高低位置不同，可有数厘米的差别，恍然大悟，手术中患者是平卧手术台上，而次日换药的时候患者是半卧位，所以心脏可随横隔的下移而改变位置，但导管是固定的，所以管尖的位置会发生改变。因此随着患者体位改变，有可能导致管尖贴壁或位置欠佳而血流不足。改天上班，让患者平卧，果然动脉端又可抽吸通畅！遂打开皮肤切口，调整导管位置，将其再向深处插入2cm，即让动静脉端分叉处紧靠导管皮肤出口，也只有这样调整了，如流量仍不足，也许只有更换更长的导管了。调整后动脉端抽吸通畅，不受体位改变影响。事后问了一下家属，患者身高居然有1.8米，只是患者平素长期卧床，所以被我们忽视了。
体会：1.术前充分准备，颈内静脉的变异率还是很高的，按自己的经验，我在插临时导管的时候大概十之一二的病人不是试穿一两次就能探到静脉的，偶看到一些医生介绍经验其颈内静脉穿刺一针见血率达90%甚至更高，真是自叹不如。但有文献报道颈内静脉的变异率可接近20%。因此，B超标记是必须的，免得下不来台。
2.导管尖端的位置很重要，通常就是大家所说的要放在第3肋间，有人说要放在心房。因反接端口会导致重复循环增高，因此动脉端开口的位置更重要。
3.有时，凡事要亲历亲为才能发现问题。比如该例患者术后的换药，如果不是自己做，也许发现不了体位对流量的影响。如等到数日后上机才发觉，也许会考虑血栓形成等问题。处理截然不同。
4.选择合适长度的导管，导管宁可长不可短。并根据cuff位置决定皮下出口。
5.前进！也许你离成功只有2公分！
欢迎各位指正！