PTH极高，想做手术！-透析患者甲状旁腺手术后会发生什么改变

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患者提问：疾病:PTH过高

病情描述:我妈妈51岁，前后透析快6年了，PTH很高，最近身子多处骨疼，7月份我跟张主任您电话联系过，但由于种种因素导致手术延误，现计划年后手术。

希望提供的帮助:我先把上个月在重庆新桥医院的各项检查结果发上来您看看，明天我再电话向您咨询，谢谢您！

用药情况:药物名称:硝苯地平缓释片、 富马酸比索洛尔片、芪苈强心胶囊等常规药品

服用说明:近半年未服用阿法骨化醇

中日友好医院肾内科张凌回复：

你应该尽快做甲状旁腺切除术，血液检查病毒学情况？ 建议你先在我门诊就诊，当天我安排有经验大夫进行甲状旁腺B超检查，如果确定适合手术会收住院

患者提问：

张主任，您好！2月份我妈妈左脚踝肿痛我电话咨询过您，当时您怀疑是钙化防御，我们按照您的建议看了血管外科，b超现实没有血栓，是静脉瓣膜关闭功能不全，但同时显示脚胫骨后缘有断续钙化影。我们打算这个月上您那儿进行手术，由于路途遥远，所以先向您确认一下不知您是否方便安排？

患者提问：

嗯，我非常理解，也非常感谢您如此地体贴我们患者！您知道我们病人和家属，这边医生让我们在重庆的三甲医院手术，但我们还是坚持千里迢迢过来，就是希望能当面得到您的亲自诊疗。因为种种原因，我不能陪我妈妈来手术，所以内心非常担心害怕，不知道那边医院的检查设备、流程以及手术效果好吗？我们虽然经济状况不太好，但是这么远走一趟，即便费用贵点，只期望能得到妥善的安排和治疗。对不起，请您原谅我的啰嗦，因为我心里确实很焦虑，望张主任谅解！

患者提问：

张主任，这是今天在中日医院拿到的动态心电图结果，鲁教授繁忙，我们没有机会向他详细请教。他的意思是手术风险大，不能做。请问张主任： 1.这个手术是以后都不可能做了，还是针对心脏问题经过一定治疗之后可以继续呢？ 2.若到时候能做我们还是希望手术? 3.回家调理期间，怎么用药控制和缓解痛苦？ 我妈妈虽未入院，您对她的各种关照我们特别感动，给您添麻烦了！现在她们还住在医院边上，希望能再跟您见一面，当面请教一下。若这次实在不能手术，我也只好安排她们早点回来。让您费心了！感谢！

中日友好医院肾内科张凌回复：

你的情况不是不能做手术，而是手术风险比较大。我觉得你可以考虑先充分透析降低干体重，纠正心力衰竭，约2-4周后手术好一些。但是一定要，考虑到有风险，如果不能承受风险那你就还是先回去调理吧！

中日友好医院肾内科张凌回复：

在肖主任那里调理心脏时间可以宽裕一些，他会及时和我讨论的，放心！

再次强调家里一定要考虑到手术的风险啊！

患者提问：

张主任，您好！我妈妈在北京手术期间为您添了不少麻烦，特别不好意思，感谢您！她是8月3号手术的（全切加左臂种植），因为之前严重贫血，加之住院期间天天抽血手脚都青紫了，8月13号出院回家至今只抽了两次血化验，结果如下（附服药情况）： 一、出院到8月22号 （一）用药  骨化三醇：一次8粒，日2次  碳酸钙D3：一次3粒，日3次，餐中嚼服 （二）8月22日化验：  1.透析前：钙2.59（2.02—2.6）、磷0.2（0.9—1.34）、PTH 16.6（12—65）  2.透析后：钙2.69（2.02—2.6）、磷0.2（0.9—1.34）  此次没有化验碱性磷酸酶 二、8月23—9月17号 （一）用药：  这边医生看了化验结果不给开骨化三醇了，换为我们当地的阿法骨化醇，每粒剂量也是0.25μg，并减少了用药  阿法骨化醇:一次2粒，每日一次  碳酸钙D3：偶尔服用 （二）9月17日化验：  1.透析前：钙1.5（2.02—2.6）、磷0.88（0.9—1.34）、PTH 60.7（12—65）、碱性磷酸酶 469（35—135）、血红蛋白 106（115—150） 2.透析后：钙2.16（2.02—2.6）、磷 0.79（0.9—1.34） 三、目前症状：  1.从手术次日开始头昏、眼花、腿软，一次几分钟，一天数次，最近几天感觉更严重  2.近几天开始，手指头、舌头感觉发麻，脚腕处走路时轻微疼痛  3.严重失眠、食欲不振等症状倒是在逐步好转 四、问题  1.医院护士告诉我们并没有高钙透析液，为什么每次透析后钙值要升高呢？  2.现在PTH又快到上限了，碱性磷酸酶也大大超标，这是意味着手术不成功开始复发了吗？  3.接下来该如何用药？怎样监测各项指标？  这次看到透析之后的钙值正常，医生再次让将阿法骨化醇减为一天1粒，刚看到您分享的关于术后低钙的文章，感觉该医生处方十分不妥，特向您请教，急盼您的回复，感谢！

中日友好医院肾内科张凌回复：

手术非常成功，碱性磷酸酶会逐渐正常，现在钙太低，必须用骨化醇

患者提问：

主任，我又仔细地拜读了您的文章，里面的补钙方法写得很清楚，目前我们的困惑是这边医院指标的参考标准和中日医院的有些许差异，不敢轻举妄动，还得烦请您针对目前的化验结果具体地说一下该怎么服用骨化三醇和碳酸钙，谢谢！  另外，真实的钙值到底是该看透析之前的，还是透析之后的呀？这边医生看到透析后钙值在正常范围了，硬是不给开骨化三醇了，迷茫中。。。

中日友好医院肾内科张凌回复：

看透析之前的钙值，你目前多少？你得听我的

患者提问：

9月17日化验：  1.透析前：钙1.5（2.02—2.6）、磷0.88（0.9—1.34）、PTH 60.7（12—65）、碱性磷酸酶 469（35—135）、血红蛋白 106（115—150） 2.透析后：钙2.16（2.02—2.6）、磷 0.79（0.9—1.34） 主任，这就是最近一次化验的结果，透析前钙1.5（2.02—2.6），这两天我妈妈感觉走路时脚腕疼痛有加重，急盼您指导服药，谢谢您！

中日友好医院肾内科张凌回复：

现在吃骨化三醇吗？要增加钙剂和骨化三醇建议：点击此处参考我的文章 《甲状旁腺切除术后低钙的处理》

患者提问：

这几天只吃的阿法骨化醇，一天只吃了一粒，我看过您的文章，由于这边医院参考值和文章中参考值有出入，所以不知道到底怎么办，麻烦您再具体说说！

中日友好医院肾内科张凌回复：

阿法骨化醇，一天吃3次，每次吃2粒，碳酸钙片每日9粒分3次吃

患者提问：

好的，骨化三醇效果比阿法骨化醇贵很多，效果是不是也要好一些？碳酸钙是餐前吃还是餐中嚼服呢？

中日友好医院肾内科张凌回复：

骨化三醇效果好些，如果磷不高就餐前吃钙片

患者提问：

好的，好的，那我们还是自己买骨化三醇服用，感谢您不厌其烦的解答，晚安！

患者提问：

张主任，您好！这是我妈妈这个月的化验结果：血红蛋白123（115—150）、钙3.0（2.02—2.6）、磷0.33（0.9-1.34）、碱性磷酸酶361（35-135）、PTH<3.0（12-65） 请问主任： 1.钙这么高，pth十分低，骨化三醇和碳酸钙可以都停用吗？或者该如何减量呢？ 2.我妈的脚腕、膝盖走路都还是有些疼痛，最近两个手肘也有点疼痛，这些症状是不是跟以上指标有关系啊？ 3.一万单位促红素接下来该按什么频率使用？先前是每周1支和2支交替注射的。 急盼您的指导，谢谢！

中日友好医院肾内科张凌回复：

促红素每周一支就够了，钙剂和骨化三醇一定要减，但是我不知道你现在是多大量现在的量减一半呗

患者提问：

张主任，您好！我妈妈去年8月在您的帮助下做了甲旁亢手术，目前钙磷等指标良好，很感谢您的悉心指导！可是目前又出现新的不适。  我妈平时血压高压一般在150多，一段时间都没有服用降压药了，两周前的一次透析中脱水3.2公斤（平时一般是2.4，当时因为考虑喝水较多就增加了超滤量），那次透析后半段高压突然降低到95，最近的透析，尝试了提高干体重，流量也从250减到180,都不见收效，每次都掉到90左右，透析当日不舒服，休息日感觉还可以。昨天上机时血压就只有96，后来升到120，到快下机时又是只有95，昨天回来到今天一直不舒服，全身发软，头晕，没胃口。  现在我妈妈是在重庆最好的三甲医院透析，一周三次，每周一次血滤，按理透析是比较充分的，从去年手术之后至今情况都很好。最近突然这样，透析室的医生也没有具体的建议，不知道怎么办，我们现在要做什么检查？服用什么药物？或者怎样调整透析的方法？急盼您的回复，谢谢！

中日友好医院肾内科张凌回复：

甲状旁腺手术以後会长胖的，一定要提高干体重，不要除水太多，这样就可以保持血压正常，如果长3公斤你脱水2.5就可以了。另外也可以加用左卡尼丁，或者盐酸米多君这一类的药物帮助提高血压。

中日友好医院肾内科张凌回复：

甲状旁腺切除术后低血压非常普遍，主要原因是甲状旁腺激素会激活RAS系统导致的高血压，所以手术后通常需要减少降压药，由于营养不良的改善人很快长胖需要不断提高干体重，手术后3-6月透后体重增加2-5kg都有可能，你目前情况需要与大夫讨论是不是这种情况，赶紧减少每次透析脱水量，直到血压合适为止，过低的血压可能导致内瘘堵塞和心脑血管疾病发生一定要警惕！如果血压太低也可以应用左卡尼汀和盐酸米多君等升高血压药物。