手术实操｜术后尿控率达98%以上，保留DUS尿控复合体的前列腺癌根治术如何做？

临床观察发现，尽管接受前列腺癌根治术的患者存在性功能不恢复、肿瘤未切干净等各种问题，但患者最关注的是尿控的问题。

有统计资料显示，如果不常规保留相关尿控组织结构，即刻尿控率低于 20%。通过保留 DUS 尿控复合体这一新技术进行处理，即刻尿控率可达到 70%，1 年后的尿控率达到 98% 以上，患者可以达到较好的术后控尿。

一起来学习上海交通大学医学院附属瑞金医院徐丹枫教授的手术视频！教科书式的处理方案，快收藏！

此视频仅专业人士可见

去登录

一、手术步骤

手术采用经典五孔法腹腔镜下腹膜外入路或经腹腔入路，按照病人肿瘤特点计算淋巴结转移风险，制定淋巴结清扫方案。

✪ 不打开盆筋膜，依次切开膀胱颈口前层及后层，找到并游离双侧输精管及精囊，离断输精管。

✪ 打开狄氏筋膜，在前列腺后壁包膜与狄氏筋膜前层之间层面钝性游离前列腺后方。

✪ 分别在前列腺侧后方 5、7 点处游离，找到前列腺包膜与前列腺筋膜之间层面，在该层面分别沿逆时针、顺时针向前列腺前方、远端游离，直至接近前列腺前方中线汇合（纤维肌肉基质处），创面用钛夹暂时止血，或选择性缝扎背深静脉复合体（DVC），避免集束缝扎 DVC 或其周围肌肉筋膜组织。

✪ 游离前列腺尖部，尽可能保留足够长度尿道。

✪ 2-0 线连续缝合膀胱颈口及尿道，置入 F20 三腔导尿管。将耻骨前列腺韧带、壁层盆筋膜与膀胱逼尿肌前裙连续缝合，完成前方重建。

二、手术难点

难点 1：DVC 出血。

由于未缝扎 DVC，在游离前列腺远端前方和侧方时，可能导致阴茎背深静脉复合体的浅表支和侧支静脉丛的出血，有时候出血量比较大，如处理不妥善及时，失血会超出预期或难以控制。处理办法包括如下：①预先处理：选择性缝扎表浅静脉丛。②在前列腺筋膜内仔细分离，尽可能减少筋膜及筋膜间血管的损伤 ，如出现大量出血，可再进行选择性缝扎。

难点 2：前列腺尖部层次不易掌握。

由于较大程度上保留了尿道远端控尿复合体，同时还需保证尖部切缘的肿瘤控制、尽可能保留足够长度尿道等，因此前列腺尖部尿道处分离较为困难。在此过程中，保证术野的清晰、熟悉局部的解剖层次可以保证手术顺利进行。如遇肿瘤侵犯或组织粘连，以肿瘤控制为首要目标。

难点 3：后侧方入路寻找筋膜内层次的复杂性。

传统的机器人或腹腔镜前列腺癌根治术中，筋膜内入路选择会从前列腺前侧方 3 点或 9 点处开始，剪刀切开找到筋膜内层次后再向后方游离，这种方法的优点在于易于找到正确的层面，缺点在于前列腺周围筋膜结构的完整性可能受到一定程度的破坏，另外，普通腹腔镜手术中该技术的使用受到一定程度的限制。后侧方入路技术的关键在于，在前列腺基底部后侧方 5 点、7 点处准确地找到筋膜内层次，从而最大限度保证前列腺周围筋膜结构完整性和延续性。缺点在于，此处正是侧韧带与前列腺附着最为紧密处，需用作耐心仔细的锐性分离。如该处粘连严重，则手术操作会较为困难。

三、手术适应证

由于该技术本质上属于筋膜内切除技术，因此对术前评估高危、有包膜侵犯风险、术中发现包膜可能侵犯的患者运用该技术有切缘阳性的风险，但也已有研究将高危病人纳入到筋膜内切除的研究中。

您认为保留 DUS 尿控复合体的前列腺癌根治术难在哪里？

快在评论区中留下你的看法！有料回复将获得 8 丁当奖励