【病例讨论】一个值得讨论的病例
这个帖子发布于 14 年零 199 天前，其中的信息可能已发生改变或有所发展。
收了一个病人，我觉得很值得讨论，在这里跟大家一起分享。
患者男性，68岁，因“反复腹部胀痛3年”收入普外科的，既往有高血压、糖尿病病史，入院后检查胃镜提示是胃窦部息肉并不典型增生，入院常规检查均未见明显异常。完善检查后第四天准备做胃大部分切除手术。就在准备做手术的前一天晚上，也就是我值班的时候，下午5：30左右开始出现呼吸气促，诉胸闷心悸，测血压210/102ｍｍＨｇ，心率130-140次/分，当天下午患者滴过果糖注射液、脂肪乳及用过一次高舒达。考虑患者病情重，转ICU抢救治疗。
转入时患者神志还是清晰的，有点烦躁，诉胸闷心悸，深大呼吸，呼吸气促，无发热。查体：血压约220/110ｍｍＨｇ，心率130-140次/分，呼吸频率40-50次/分，腹部皮肤有少许紫绀、瘀斑，四肢皮肤稍凉，听诊双肺呼吸音对称，清晰，未闻及干湿罗音。心律不整，未闻及病理性杂音。腹部胀，腹肌软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，腹水症阴性，肠鸣音存在。四肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。
接到病人的时候，呼吸气促首先想到是否是肺部的原因，因患者在白天曾做过右锁骨下深静脉置管术，但穿刺未成功，术后未复查胸片。考虑是否有气胸存在，虽然当时听诊双肺呼吸音还是对称的，为安全起见，还是急拍胸片，查血气分析。当时患者腹部也比较胀，也急行床边B超。同时查血常规、凝血七项、生化、离子及心功能。治疗上暂予对症治疗，常规用抗生素预防感染，考虑患者当时血压高，怕出现脑出血，即予硝普钠降压，经处理后等待检验结果。大约半小时后患者出现饱和度下降，血压也即降到130/60ｍｍＨｇ，心率逐渐下降至100次/分左右，心律紊乱，即予停用硝普钠，并行床边心电图，（当时心电图未见ST段明显的抬高）。请心内科会诊以排除急性心梗的可能。
在心内科会诊的同时，所有的检查基本都出结果。胸片未见异常，B超提示胆囊结石，余未见异常。血常规示WBC32ｘ１０～９／Ｌ，NEUT84.5％，HCT48.5％，血气分析提示PH6.78，PCO211ｍｍＨｇ，PO2120ｍｍＨｇ，BE-33.2ｍｍｏｌ／ｌ。生化提示肌酐稍偏高，离子未见异常，心功酶未见异常。凝血功能也未见异常。所有结果提示是严重代谢性酸中毒，并有白细胞高，其他均未见明显异常。所以患者呼吸气促，心律紊乱和血压的突然下降都可能解释，但是是什么原因引起的严重酸中毒呢，当时首先考虑是否糖尿病酮症酸中毒，但是转入时血糖12.8ｍｍｏｌ／Ｌ，可能性不大。当时还想到会不会是药物不良反应或者是一个主动脉夹层，如果主动脉夹层的话，那患者一定会有激烈的疼痛，但患者没有主诉疼痛；如果是药物不良反应的话，果糖、脂肪乳及高舒达应该不会出现如此严重的不良反应。考虑患者白细胞高，查体腹部紫绀、瘀斑较前明显，下肢大腿也出现瘀斑，当时考虑会不会有急性胰腺炎引起的一个感染性休克，即查血尿淀粉酶，并予碳酸氢钠纠正酸中毒。但是血尿淀粉酶均提示未见异常。当时患者越来越烦躁，血压、心率持续下降，瘀斑逐渐在胸腹部、四肢出现，四肢冰凉，予补充250ｍｌ碳酸氢钠后复查PH仍有6.86，当时即想到是一个休克状态，即予抗休克、扩容治疗，行颈内深静脉置管术，向家属告病危。当时考虑了很久，想不到是什么原因引起的休克，除了血气及血常规有异常外，其他均基本正常，当时想到最大的一个可能是，会不会是菌血症，感染性休克，随即抽血行血培养。治疗上也按感染性休克治疗，积极扩容、抗感染、改善微循环、镇静、调控血糖等治疗，抗生素直接用泰能，用6-542改善微循环，并继续纠正酸中毒。补液量根据血压、尿量及CVP进行补液，胶体跟晶体交替使用，首次CVP是12ｍｍＨg，但当时患者血压已偏低，小便尿量也偏少，继续补液、补碱，用多巴胺维持血压，监测CVP、尿量及血气分析，一个晚上补液在5000-6000左右，每次加补液均测CVP，波动在9-12ｍｍＨｇ之间，补碱根据血气分析进行，但是让我一直觉得很纳闷的是，就4-5个小时的时间，我给患者补了1000ｍｌ的碳酸氢钠，但在凌晨5：30左右患者的血气PH值仍然在7.12，这是我第一次补碱补了那么大量PH值仍然偏低的患者，补得我心里发虚，没有再继续补碱。经过以上的处理后，患者生命体征基本稳定，胸腹部及四肢的瘀斑基本消失。总的治疗算有效。心里总算松了一口气。
待白天交完班后，科主任及其他同事讨论后，基本排除胸腹部病变，考虑是腹部情况可能性大，（因第二天患者腹部比之前胀，腹肌稍紧张）。为进一步完善检查，继续行血培养、血尿淀粉酶及腹部B超检查，以排除急性胰腺炎及胆管阻塞所致的一个脓毒血症，同时查复查肝肾功能以排除肝肾综合征。结果B超仍未见异常，但血尿淀粉酶均在3500U/L左右，当时请普外科及消化科会诊均觉得血尿淀粉酶特异性不强，为进一步明确诊断，行腹部CT检查，但结果提示胰腺未见异常。但治疗上还是给予胃肠减压、禁食，并加用生长抑素治疗。经以上治疗后，患者第三天病情明显好转，神志恢复清醒，血压、心率均正常。第四天复查各项指标均正常，血尿淀粉酶均降到正常，予转出ICU。
这个病人最后还是以病情明显好转转出ICU，应该是一个治疗成功的病例，但是直到现在诊断还是不明确，三天后的血培养是未见细菌。但是综合患者的各项症状及实验室检查，我还是觉得感染性休克、脓毒血症的可能性大，因即使是菌血症，血培养也未必可以培养到细菌，但是感染从何处而来仍是一个迷，因诊断急性胰腺炎CT检查是一个金指标，所以急性胰腺炎也不像。在这里非常希望各位有经验的医生进行讨论，提出不同的意见。
患者男性，68岁，因“反复腹部胀痛3年”收入普外科的，既往有高血压、糖尿病病史，入院后检查胃镜提示是胃窦部息肉并不典型增生，入院常规检查均未见明显异常。完善检查后第四天准备做胃大部分切除手术。就在准备做手术的前一天晚上，也就是我值班的时候，下午5：30左右开始出现呼吸气促，诉胸闷心悸，测血压210/102ｍｍＨｇ，心率130-140次/分，当天下午患者滴过果糖注射液、脂肪乳及用过一次高舒达。考虑患者病情重，转ICU抢救治疗。
转入时患者神志还是清晰的，有点烦躁，诉胸闷心悸，深大呼吸，呼吸气促，无发热。查体：血压约220/110ｍｍＨｇ，心率130-140次/分，呼吸频率40-50次/分，腹部皮肤有少许紫绀、瘀斑，四肢皮肤稍凉，听诊双肺呼吸音对称，清晰，未闻及干湿罗音。心律不整，未闻及病理性杂音。腹部胀，腹肌软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，腹水症阴性，肠鸣音存在。四肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。
接到病人的时候，呼吸气促首先想到是否是肺部的原因，因患者在白天曾做过右锁骨下深静脉置管术，但穿刺未成功，术后未复查胸片。考虑是否有气胸存在，虽然当时听诊双肺呼吸音还是对称的，为安全起见，还是急拍胸片，查血气分析。当时患者腹部也比较胀，也急行床边B超。同时查血常规、凝血七项、生化、离子及心功能。治疗上暂予对症治疗，常规用抗生素预防感染，考虑患者当时血压高，怕出现脑出血，即予硝普钠降压，经处理后等待检验结果。大约半小时后患者出现饱和度下降，血压也即降到130/60ｍｍＨｇ，心率逐渐下降至100次/分左右，心律紊乱，即予停用硝普钠，并行床边心电图，（当时心电图未见ST段明显的抬高）。请心内科会诊以排除急性心梗的可能。
在心内科会诊的同时，所有的检查基本都出结果。胸片未见异常，B超提示胆囊结石，余未见异常。血常规示WBC32ｘ１０～９／Ｌ，NEUT84.5％，HCT48.5％，血气分析提示PH6.78，PCO211ｍｍＨｇ，PO2120ｍｍＨｇ，BE-33.2ｍｍｏｌ／ｌ。生化提示肌酐稍偏高，离子未见异常，心功酶未见异常。凝血功能也未见异常。所有结果提示是严重代谢性酸中毒，并有白细胞高，其他均未见明显异常。所以患者呼吸气促，心律紊乱和血压的突然下降都可能解释，但是是什么原因引起的严重酸中毒呢，当时首先考虑是否糖尿病酮症酸中毒，但是转入时血糖12.8ｍｍｏｌ／Ｌ，可能性不大。当时还想到会不会是药物不良反应或者是一个主动脉夹层，如果主动脉夹层的话，那患者一定会有激烈的疼痛，但患者没有主诉疼痛；如果是药物不良反应的话，果糖、脂肪乳及高舒达应该不会出现如此严重的不良反应。考虑患者白细胞高，查体腹部紫绀、瘀斑较前明显，下肢大腿也出现瘀斑，当时考虑会不会有急性胰腺炎引起的一个感染性休克，即查血尿淀粉酶，并予碳酸氢钠纠正酸中毒。但是血尿淀粉酶均提示未见异常。当时患者越来越烦躁，血压、心率持续下降，瘀斑逐渐在胸腹部、四肢出现，四肢冰凉，予补充250ｍｌ碳酸氢钠后复查PH仍有6.86，当时即想到是一个休克状态，即予抗休克、扩容治疗，行颈内深静脉置管术，向家属告病危。当时考虑了很久，想不到是什么原因引起的休克，除了血气及血常规有异常外，其他均基本正常，当时想到最大的一个可能是，会不会是菌血症，感染性休克，随即抽血行血培养。治疗上也按感染性休克治疗，积极扩容、抗感染、改善微循环、镇静、调控血糖等治疗，抗生素直接用泰能，用6-542改善微循环，并继续纠正酸中毒。补液量根据血压、尿量及CVP进行补液，胶体跟晶体交替使用，首次CVP是12ｍｍＨg，但当时患者血压已偏低，小便尿量也偏少，继续补液、补碱，用多巴胺维持血压，监测CVP、尿量及血气分析，一个晚上补液在5000-6000左右，每次加补液均测CVP，波动在9-12ｍｍＨｇ之间，补碱根据血气分析进行，但是让我一直觉得很纳闷的是，就4-5个小时的时间，我给患者补了1000ｍｌ的碳酸氢钠，但在凌晨5：30左右患者的血气PH值仍然在7.12，这是我第一次补碱补了那么大量PH值仍然偏低的患者，补得我心里发虚，没有再继续补碱。经过以上的处理后，患者生命体征基本稳定，胸腹部及四肢的瘀斑基本消失。总的治疗算有效。心里总算松了一口气。
待白天交完班后，科主任及其他同事讨论后，基本排除胸腹部病变，考虑是腹部情况可能性大，（因第二天患者腹部比之前胀，腹肌稍紧张）。为进一步完善检查，继续行血培养、血尿淀粉酶及腹部B超检查，以排除急性胰腺炎及胆管阻塞所致的一个脓毒血症，同时查复查肝肾功能以排除肝肾综合征。结果B超仍未见异常，但血尿淀粉酶均在3500U/L左右，当时请普外科及消化科会诊均觉得血尿淀粉酶特异性不强，为进一步明确诊断，行腹部CT检查，但结果提示胰腺未见异常。但治疗上还是给予胃肠减压、禁食，并加用生长抑素治疗。经以上治疗后，患者第三天病情明显好转，神志恢复清醒，血压、心率均正常。第四天复查各项指标均正常，血尿淀粉酶均降到正常，予转出ICU。
这个病人最后还是以病情明显好转转出ICU，应该是一个治疗成功的病例，但是直到现在诊断还是不明确，三天后的血培养是未见细菌。但是综合患者的各项症状及实验室检查，我还是觉得感染性休克、脓毒血症的可能性大，因即使是菌血症，血培养也未必可以培养到细菌，但是感染从何处而来仍是一个迷，因诊断急性胰腺炎CT检查是一个金指标，所以急性胰腺炎也不像。在这里非常希望各位有经验的医生进行讨论，提出不同的意见。
