【经验交流】 中药注射剂在脑卒中的辩证使用

　　中药注射剂在脑卒中的辩证使用
　　中药注射剂是中医理论指导下，采用现代科学技术方法在天然中药的单方或复方中提取的有效物质制成的，中药注射具有部位准确、起效快、迅速满足不能口服给药患者的优点。
　　近些年来，由于中药注射剂品种的不断增加，其在临床应用过程中出现的不良事件及与其相关的报道呈现出日渐增多的趋势。合理使用中药注射剂，应高度警惕可能的不良反应,做好应对措施,以防严重后果发生。中药注射剂存在滥用现象，使用剂量偏大，普遍超过说明书最大量，疗程偏长，相同药理作用品种重复使用现象。有的脑梗病人在住院期间用了丹参针、舒血宁针、血栓通针、参麦针、脉络宁针等多种作用相似的针剂。因此，应提倡辨证论治、遵循中、西药科学理论，使中成药应用逐步走向规范化、合理化。
　　现我选择几种常用中药注射剂在学习在脑卒中的辩证使用
　　一、血塞通注射液是由中药三七中提取的有效成分-三七总皂苷制成的，具有直接扩张血管的作用，并能清除自由基，改善血液粘滞性和高凝状态，防止血小板聚集，提高超氧化物岐化酶的活性，对缺血、缺氧引起的缺血性脑血管病有良好改善微循环、保护脑细胞的作用；在脑梗塞脑水肿期过后，在常用西药基础上加用血塞通注射液能够显着提高患者的肢体、语言等的恢复功能，改善患者的生活质量。故我认为各证型都可以灵活运用血塞通注射液。止血不留瘀血，行血不伤新是三七的优点
　　二、葛根素注射液扩张血管，降低血黏度，促进血液循环，增加心、脑血流量，降低组织耗氧及组织代谢。葛根素注射液是豆科多年生落叶藤本植物野葛的根提取物，原生药味甘、辛，性凉；其主要成分为黄酮类物质和葛根素，葛根总黄酮能扩张冠状动脉和脑血管，使外周阻力下降，具有明显的降压作用，葛根素能改善微循环，提高局部微血流量，抑制血小板聚集。葛根素注射液则对缺血性脑血管病热证患者效果较好，而体质虚、偏寒的患者不宜使用。
　　三、 川芎嗪注射液其性偏温，能上达巅顶，适用于兼具头痛的血瘀证主要有改善微循环，扩张血管，增加冠脉流量，抑制血小板聚集，抗血栓形成等作用。用于缺血性脑血管病适用于阳气不足的脑血管病患者效果较好，而对阴虚阳亢、痰热内盛等热证患者不宜使用，如患者体胖，面色白，胸闷气短，口角流涎，舌淡苔白，四肢不温，大便稀软，宜选川芎嗪注射液。
　　四、丹参注射液，含香丹，丹红注射液等。丹参其味苦，性微寒，无毒，入心经(南北朝着名医药学家-陶弘景：丹参，时人服多眼赤，故应性热，今云微寒，恐为谬矣)。养神定志，清痈散肿，排脓止痛，生肌长肉，治风邪留热，眼赤狂闷，四肢不遂，破宿血，补新血，安生胎，落死胎，理妇人经脉不调，血崩带下，诸般血证。”有“一味丹参饮，功同四物汤”之说。用于脑血栓形成的后遗症亦有效。丹参注射液适于阴虚阳亢性脑血管病，其症状见身体瘦小，面色发红，心烦易怒，口干喜饮，舌红苔黄，肢体温暖，大便干结，宜选丹参注射液。
　　五、清开灵注射液主要成分为牛黄、水牛角、金银花、黄芩、栀子等的提取物。具有清热解毒、化痰通络、醒神开窍之功能。个人感觉是脑出血伴神昏发病急骤，面红赤发热，舌红或舌紫有瘀斑舌苔燥黄，脉象弦滑数宜选清开灵注射液。而用量则可偏大，重症脑出血可以用到60ml-100ml日二次静点。
　　六、黄芪注射液为中药黄芪提取物制成的针剂，具有益气养元、扶正祛邪、通脉养心、健脾利湿的作用。常用于证属气滞血瘀型，见半身不遂，面色萎黄，肢体麻木，患肢浮肿，头痛或头晕，如针刺，麻木，如蚂蚁爬行感，舌质暗红或有瘀点，脉细涩，黄芪注射液配合疏通血循环药应用，可起到行气活血止痛效果。中医理论认为，气滞则血瘀，气行则血行，血行则痛止。在常规治疗基础上加用黄芪注射液，可改善缺血区微循环，清除自由基，加强脑保护，有利于神经功能恢复，减少病残率。黄芪补气作用较强，通过补气以促进血行；在急性期和恢复期均可使用，使用越早，疗效越好。本药药源广泛，价格较低，应用方便，副作用少，有较好的临床应用价值。
　　七.脉络宁注射液 本方由金银花、玄参、当归、甘草四味药物组成。用于脱疽(即血栓闭塞性脉管炎)，证见患处黯红，微热微肿，痛甚，烦热口渴，或则溃烂，脓水淋漓，舌红脉数等。功效清热解毒，活血止痛。适合DM所致足部溃疡，动脉硬化闭塞症等。
　　“四妙”者，言本方药仅四味，功效绝妙，旦量大力专，服药之后，勇猛迅速，使邪袪病除，身体健康，平安无虞，故称“四妙勇安汤”
　　八.银杏叶制剂，如舒血宁，性平，活血止痛，扩管之力较为突出，尤宜后循环缺血所致的眩晕；银杏达莫罕见心绞痛加重，一旦停药，症状立即消失.此类药较适合脑梗及高血压所引头晕！　　
注意事项
　　脑卒中治疗的动态时空观
　　病机转化迅速是中风病的主要临床特点。如中风急性期表现为风痰淤血痹阻脉络之证，可因痰淤蕴久，从阳化热，而转化为痰热证；如发病时表现为痰热腑实，可因腑气不通，而清阳不升、浊气不降，导致痰浊蒙闭清窍，出现意识障碍。发病时即见神昏者，或为风火上扰、痰热内闭清窍的阳闭证，或为痰湿蒙塞心神的阴闭证，若治疗不当或邪气亢盛，可迅速耗伤正气，转化为内闭外脱、阴阳离绝而危机生命。因此，在脑卒中的临床用药中应特别注意，根据病机转化随时调整活血化瘀中药注射剂与其他中药注射剂的配伍，体现“动态时空，方证相应”原则，这样才能充分显示中医药治疗急性脑卒中的优势和特色。
　　脑卒中治疗中的禁忌
　　临床有两种情况禁用活血化瘀药。（1）脑出血急性期：虽有“离经之血即为淤血，破血有利于血肿吸收”的说法，但静脉静注活血化瘀注射剂，特别是温燥走蹿之品如川芎嗪，有诱发再出雪的风险，因而仍属用药禁忌。（2）低灌注所致分水岭梗死；由于活血化瘀中药注射剂大多具有扩管作用，大剂量或多种活血化瘀注射剂联合使用往往会加重局部的低灌注状态而致病情恶化，因此也应谨慎使用。