【共享】慢性疼痛（痛经）分级问卷

慢性疼痛（痛经）分级问卷Chronic pain grade questionnaire
姓名 年龄

文化程度 从事工作性质 经济状况 好 较好 一般 差 生活环境 好 较好 一般 差

病程时间
既往诊疗


个人意志及耐受力 强、较强、一般、较差、差
镇痛药物名称及服用剂量：

一、痛经定性评估指标：
1、出现时间：
2、持续时间：
3、疼痛性质：刺痛、胀痛、绞痛、
4、疼痛部位 （左？中？右？）：下腹部、
5、有无放射痛（左？右？）：腰部、背部、上腹部、脐周、腹股沟（大腿根部）、大腿内侧、臀部、阴部、会阴部（阴部与肛门之间）、肛门
6、有无伴随症状：头痛、发热、恶心、呕吐、肛门坠胀感、里急后重、腹泻、**痛
其它伴随症状：
7、缓解方法及时间：
二、痛经定量评估指标
1、你认为你的疼痛程度属于哪一级？
0不痛 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10最痛
2、在过去6个月内你的最重时的疼痛程度属何级？
0不痛 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10最痛
3、在过去6个月内你的疼痛平均程度属何级？
0不痛 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10最痛
4、在过去6个月内你有几天不能参加常规活动（工作、学习、家务等）？
0～6天 7～14天 15～30天 31或更多天
5、在过去6个月内疼痛影响了你的日常活动的程度？
0无影响1 2 3 4 5 6 7 8 9 10根本不能活动
6、在过去6个月内疼痛影响了你的生活（如娱乐、社交或家庭活动）的程度？
0无影响1 2 3 4 5 6 7 8 9 10严重影响
7、在过去6个月内疼痛改变了你的工作能力（包括家务劳动）的程度？
0无改变1 2 3 4 5 6 7 8 9 10严重改变
*月经状况
周期 ～ 天，经期 ～ 天，经量 片（以经期所用卫生巾数计算）
其它月经情况
*孕产情况
怀孕 次，流产 次，分娩 次。