【讨论】腰麻平面的主要决定因素

发起这个话题的初衷是看到了陶老师的那篇帖子http://www.dxy.cn/bbs/thread/12348559，感觉在一些问题上大家还是有出入的，比如腰麻药比重选择、推注速度、剂量、穿刺间隙等，想通过此贴求得一个统一认识。

腰麻的优势毋庸赘述，国内外的观点还是比较一致的，但还是有不少人反对使用腰麻的，其中包括国内某些大医院的知名教授，反对的理由大致包括：①仰卧位综合症发生几率比硬膜外麻醉大；②术中恶心呕吐发生率较多；③循环波动大，麻醉管理难度大；④有术后头痛发生的可能性；⑤局麻药对脊神经的潜在毒性等；⑥费用问题。其实使用经过改进后的笔尖式的穿刺针后术后头痛的发生率已相当低。关于局麻药的神经毒性问题，除了2%的利多卡因已被较多研究证明有较大的潜在神经毒性外，临床经常使用的布比卡因以及较早些时候用得最多丁卡因，都已被许许多多的研究证实，只要不是直接的脊神经内注射，出现神经毒性的概率还是微乎其微的。至于费用问题，如果更多的人看到腰麻显现的优势，其性价比还是会被大家接受的，况且国产的腰硬联合穿刺包的质量也是可以的，价钱也比单纯的硬膜外穿刺包贵不了多少。所以只要解决好其他三个顾虑，腰麻（包括腰硬联合）必将会被更多的人接受。其实其他三个问题牵涉的核心问题便是腰麻平面的合理控制了，平面控制好了，麻醉管理也会容易得多，循环也会很稳定，并发症也会降到最低。

理论上以下因素都会影响腰麻的平面：①局麻药的剂量，剂量越大平面越广；②手术种类，同样一个病人施行子宫全切的腰麻药用量要高于施行剖宫产手术（应该没有疑问吧）；③注药方式，有多项研究表明（以前的临床麻醉学杂志上有几篇研究论著），使用往返吸注法能增加腰麻平面，且与往返吸注的次数显著相关（建议不要超过3次，以免影响麻醉效果）；④推注速度，速度越快平面越广；⑤穿刺间隙，因为人体解剖的关系，L2/3比L3/4间隙穿刺平面高2~3个节段；⑥腰麻液的比重，理论上采用绝对的轻比重（以无菌注射用水稀释）或绝对的重比重（葡萄糖浓度3~8%）平面更易控制，对剖宫产而言，更多的人可能更认同重比重；⑦穿刺针开口的朝向，朝向头侧平面可能会高一些；⑧患者的身高，个子高的用量要多一些（不过也有研究认为身高对用量影响不大）；⑨患者的胖瘦，同样身高的患者，理论上胖的用量小些；⑩脑脊液的容量，低颅压的患者腰麻药需要量小；⑾局麻药的种类，有研究表明等效剂量的利多卡因比布比卡因和丁卡因平面广；⑿人种，欧美人普遍比亚洲人需要量大，从陶老师的帖子就可见一斑；⒀患者的身体状况，普遍认为休克病人（已控制的）腰麻药需要量小；⒁有些人认为腰麻后立刻平卧比稍等几分钟平卧平面广。

至于上述影响腰麻平面的因素中哪些是决定性因素，哪些又是次要因素，哪些是尚需进一步证实的因素，还是请老师们给予讨论和解答，有循证医学的证据最好了。恳请texasmousedoc和somnolent两位老师分别谈谈美国和台湾在此方面的研究结论。

个人也试着对上述因素做一梳理，不妥之处还请大家指正。我觉得影响腰麻平面的决定性因素，按重要程度依次为：局麻药剂量、手术种类、患者的身体状况、注药方式、推注速度。次要因素有：穿刺间隙、比重、针尖朝向、身高。尚需证实的因素有：患者的胖瘦、人种、是否立即平卧。记得以前好医生网站麻醉课程学习里有道相关的问题，他给了五个选项，标准答案为影响腰麻平面的最主要因素是注药方式，对此有些不解，难道他比局麻药的剂量还重要吗？期待哪位老师拿出依据来。