【讨论】极度后怕的大出血！
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王某某，女，60岁。因“右臀部肿物进行性肿大伴疼痛半年”于08-08-28入院要求手术治疗。
08-09-03接到麻醉会诊通知，当班同事访视报告：
患者于07年12月因“肝癌中晚期”于东方肝胆行手术治疗+放化疗。住院期间辅助检查血常规见白细胞极低，具体数据和诊断不详。08年3月后右臀部肿物肿大伴疼痛、行走困难进行性加重入本院要求手术治疗。
查体：H：156CM,W：50Kg,BP：18.5/12KPa,HR：90bpm,T：36.8c,R:16bpm.
08-08-29：BRT： WBC：1.3*10^9/L ,RBC：2.8*10^12/L,HB：92g/L,HCT：0.26,PLT：159*10^9/L.
BG：5.28mmol/l,K：3.08mmol/l, TP：65.7u/l,ALB：42.2u/l,GLB：23.5u/l,ALT：12u/l.
(为打字方便，以下检查报告单位均与上同。偷懒了，请各位多包涵。）
08-08-29 后输红细胞4.5U，全血150+400ml.用药略。
08-08-31：BRT：WBC：0.7,HB：126,HCT：0.36,PLT：102
08-09-01：BRT：WBC：0.5,HB：138,HCT：0.46,PLT：103
08-09-05：BRT：WBC：2.1,HB：126,HCT：0.45,PLT：64
08-09-09：BRT：WBC：3.5,HB：126,HCT：0.46,PLT：85, K：3.83
08-09-13：BRT：WBC：3.8,HB：130,HCT：0.48,PLT：100,RBC：4.3，PT：11.1s,APTT：30.3s,INR：1.00
CR：肺心膈未见异常。右侧髂骨肿瘤，右髂骨及骶髂关节部分吸收破坏，局部巨大软组织，肿块形成。ECG：窦性心律，心电轴轻度左偏。
至此，骨科和麻醉科对手术指征进行了多次的讨论，所有的同仁认为手术毫无意义，除了准备主刀的牛X的骨科医生。一番斗争和动荡之后，手术仍旧被定下来于09-09-15进行。
我在当天接到同事的电话，于是傻乎乎的过去帮忙。这是我第一次看到这位传说中的患者。一看片子，倒抽了一口凉气！CT上清楚显示：肿块占据了半个骨盆！骨质被破坏。这样的手术，难怪许多同事说上台后基本上别考虑下来了。晕！我觉得自己过来好傻！
08-09-15-11:30，入室。气道评估：好。NIBP:21/12Kpa,HR:100bpm,R:18bpm,SPO2:100%.
开放静脉通道。我犯了第一大错误！两路外周输液通道，我没有马上做中心静脉置管，这是大错！本院没有有创动脉测压，这也是大错，悲！血气分析仪损坏，闷！
开始。全麻。诱导：咪唑安定3mg，芬太尼0.15mg，丙泊酚100mg,阿曲库胺40mg.诱导平稳，气管插管顺利。机控呼吸：VT:450ml.F:10bpm,I/E:1/2,PEEP:5mmhg。……
主要说说大出血，其他内容简略了些。
12：15，左倾15度，手术准备开始。BP:16/8Kpa,平稳。HR:90bpm,ETCO2:31mmhg,SPO2:100%,均平稳。快速输液，林格加贺斯。
12：30，我开始感到恐怖了！牛X对手术创面的广泛出血不是边止血边分离，而是继续扩创，出血不断……
12：45，动肿块了！BP:11/5,HR:108,我在静脉推去甲……突然，看着ETCO2下降至26，看台上，天！牛X直接就准备刨出肿块！晕！我赶紧叫慢点，可是来不及了！我知道牛X准备用暴力了！肿瘤、神经、肌肉、血管要一锅端！
13：00，赶紧穿深静脉！左侧卧位的手术，上帝保佑，菩萨保佑！经颈外深静脉置管顺利。使劲灌液体！推去甲！泵注加推注去甲！BP爬的很艰难，一直不到10/5,我盯着HR，128左右，可别再快了！ETCO2一阵掉到18，继续掉，0？！瀑布汗！！！
13：15，牛X摘下肿瘤。我持续瀑布汗……
14：00，BP:11/5,HR:128,去甲已经用了接近8mg，我给加用了点硝酸甘油泵着，去甲继续。
14：05，问牛X：不出血了吧？牛X回：创面很好，抹上水泥后一点都不出血了！我说：不是不出了，血压都0了！
14：20，BRT:WBC:2.6,RBC1.8,HB:55,HCT:0.18,PLT:61
我数了数填塞用的纱布垫，30*40CM的58条！！！放在一件手术衣上把整条手术衣都给湿透了！晕哦！我试着拿一条30*40放在100ml的生理盐水里，吸干。似乎30*40的纱布垫计算出血量，每150ML?!吸引瓶内还有1000多毫升，台上……
14：30，BP:11/6,HR:115,SPO2:100,ETCO2:30,CVP:4,窦律齐。尿量300ML.我总算可以擦汗了！
15：00，BP:12/6,HR:110,SPO2:100,ETCO2:32,CVP:4,窦律齐，平稳。我对牛X说：不拔管了，去SICU吧。牛X不肯，现在很好了啊，还是拔了管让他自己管踏实点。我再晕！
15：15，手术结束。
15：30，清醒下拔管，PCIA.
算账：出血量58*150+1000+？，一万毫升？！！！
补液晶体6000+胶体1500+血制品2000.总计9500
麻醉中总计用去甲肾上腺素约10mg.
牛X广告：手术很漂亮，很成功！
08-09-16，据说病情稳定，恢复中。
08-09-18，病理报告：转移性腺癌。
后记：10月份，发现多处远处转移。11月，出院离世。
08-09-03接到麻醉会诊通知，当班同事访视报告：
患者于07年12月因“肝癌中晚期”于东方肝胆行手术治疗+放化疗。住院期间辅助检查血常规见白细胞极低，具体数据和诊断不详。08年3月后右臀部肿物肿大伴疼痛、行走困难进行性加重入本院要求手术治疗。
查体：H：156CM,W：50Kg,BP：18.5/12KPa,HR：90bpm,T：36.8c,R:16bpm.
08-08-29：BRT： WBC：1.3*10^9/L ,RBC：2.8*10^12/L,HB：92g/L,HCT：0.26,PLT：159*10^9/L.
BG：5.28mmol/l,K：3.08mmol/l, TP：65.7u/l,ALB：42.2u/l,GLB：23.5u/l,ALT：12u/l.
(为打字方便，以下检查报告单位均与上同。偷懒了，请各位多包涵。）
08-08-29 后输红细胞4.5U，全血150+400ml.用药略。
08-08-31：BRT：WBC：0.7,HB：126,HCT：0.36,PLT：102
08-09-01：BRT：WBC：0.5,HB：138,HCT：0.46,PLT：103
08-09-05：BRT：WBC：2.1,HB：126,HCT：0.45,PLT：64
08-09-09：BRT：WBC：3.5,HB：126,HCT：0.46,PLT：85, K：3.83
08-09-13：BRT：WBC：3.8,HB：130,HCT：0.48,PLT：100,RBC：4.3，PT：11.1s,APTT：30.3s,INR：1.00
CR：肺心膈未见异常。右侧髂骨肿瘤，右髂骨及骶髂关节部分吸收破坏，局部巨大软组织，肿块形成。ECG：窦性心律，心电轴轻度左偏。
至此，骨科和麻醉科对手术指征进行了多次的讨论，所有的同仁认为手术毫无意义，除了准备主刀的牛X的骨科医生。一番斗争和动荡之后，手术仍旧被定下来于09-09-15进行。
我在当天接到同事的电话，于是傻乎乎的过去帮忙。这是我第一次看到这位传说中的患者。一看片子，倒抽了一口凉气！CT上清楚显示：肿块占据了半个骨盆！骨质被破坏。这样的手术，难怪许多同事说上台后基本上别考虑下来了。晕！我觉得自己过来好傻！
08-09-15-11:30，入室。气道评估：好。NIBP:21/12Kpa,HR:100bpm,R:18bpm,SPO2:100%.
开放静脉通道。我犯了第一大错误！两路外周输液通道，我没有马上做中心静脉置管，这是大错！本院没有有创动脉测压，这也是大错，悲！血气分析仪损坏，闷！
开始。全麻。诱导：咪唑安定3mg，芬太尼0.15mg，丙泊酚100mg,阿曲库胺40mg.诱导平稳，气管插管顺利。机控呼吸：VT:450ml.F:10bpm,I/E:1/2,PEEP:5mmhg。……
主要说说大出血，其他内容简略了些。
12：15，左倾15度，手术准备开始。BP:16/8Kpa,平稳。HR:90bpm,ETCO2:31mmhg,SPO2:100%,均平稳。快速输液，林格加贺斯。
12：30，我开始感到恐怖了！牛X对手术创面的广泛出血不是边止血边分离，而是继续扩创，出血不断……
12：45，动肿块了！BP:11/5,HR:108,我在静脉推去甲……突然，看着ETCO2下降至26，看台上，天！牛X直接就准备刨出肿块！晕！我赶紧叫慢点，可是来不及了！我知道牛X准备用暴力了！肿瘤、神经、肌肉、血管要一锅端！
13：00，赶紧穿深静脉！左侧卧位的手术，上帝保佑，菩萨保佑！经颈外深静脉置管顺利。使劲灌液体！推去甲！泵注加推注去甲！BP爬的很艰难，一直不到10/5,我盯着HR，128左右，可别再快了！ETCO2一阵掉到18，继续掉，0？！瀑布汗！！！
13：15，牛X摘下肿瘤。我持续瀑布汗……
14：00，BP:11/5,HR:128,去甲已经用了接近8mg，我给加用了点硝酸甘油泵着，去甲继续。
14：05，问牛X：不出血了吧？牛X回：创面很好，抹上水泥后一点都不出血了！我说：不是不出了，血压都0了！
14：20，BRT:WBC:2.6,RBC1.8,HB:55,HCT:0.18,PLT:61
我数了数填塞用的纱布垫，30*40CM的58条！！！放在一件手术衣上把整条手术衣都给湿透了！晕哦！我试着拿一条30*40放在100ml的生理盐水里，吸干。似乎30*40的纱布垫计算出血量，每150ML?!吸引瓶内还有1000多毫升，台上……
14：30，BP:11/6,HR:115,SPO2:100,ETCO2:30,CVP:4,窦律齐。尿量300ML.我总算可以擦汗了！
15：00，BP:12/6,HR:110,SPO2:100,ETCO2:32,CVP:4,窦律齐，平稳。我对牛X说：不拔管了，去SICU吧。牛X不肯，现在很好了啊，还是拔了管让他自己管踏实点。我再晕！
15：15，手术结束。
15：30，清醒下拔管，PCIA.
算账：出血量58*150+1000+？，一万毫升？！！！
补液晶体6000+胶体1500+血制品2000.总计9500
麻醉中总计用去甲肾上腺素约10mg.
牛X广告：手术很漂亮，很成功！
08-09-16，据说病情稳定，恢复中。
08-09-18，病理报告：转移性腺癌。
后记：10月份，发现多处远处转移。11月，出院离世。
