紧急手术：可以没有核酸结果，但不能没有麻醉医生

疫情下医院手术量少了吗？

好像是少了点。

但麻醉医生的工作轻松了吗？并没有。

刚完成住院医生规范化培训的麻醉科医生小花还是一名麻醉科「小白」，让我们跟着小花一起来了解疫情下麻醉医生的工作日常。

一、争分夺秒：没有核酸结果的急诊手术

「是麻醉科吗？有个急性阑尾炎的病人急需手术，核酸结果还没有出来，请你们做好手术准备！」

接到普外科急诊电话，简单与手术医生沟通后，小花立刻向上级医生老李汇报了急诊患者的情况：

患者女，32 岁，体温 38 ℃，4 小时前曾进食，诊断为「急性化脓性阑尾炎，阑尾穿孔，疑似腹膜炎」。目前患者稍显烦躁，血压也有下降趋势。

上级医生老李听了她的汇报，皱起了眉头：等不及核酸结果了，患者的病情不能耽误，否则可能出现感染性休克。经相关评估后决定基于加速康复外科（ERAS）理念[1]，实施急诊腔镜阑尾炎手术（创伤小、切口小、恢复快）。

在向相关部门汇报和请示后，待所有手术室人员都穿上了厚厚的防护服和隔离衣后，患者在传染病标准防护及处理措施下被尽快送入了负压手术间。 

小花提醒自己：患者术前进食，等下全麻可得注意防止呕吐误吸啊……

正想着，老李已经把超声机推过来了，他一面安抚患者，一面对患者做胃部超声检查，「你看，屏幕上的这块回声区，几小时前吃的东西还有少部分在胃里，提示有误吸的风险，准备好吸引器。」适当表麻和润滑后，只见老李拿起鼻胃管和吸引器，哐哐吸出 200 mL消化液和胃内容物。

「这样胃内的压力小了，安全多了。」小花感慨。

「术前禁食的观念要改变了，现在 ERAS 主张缩短禁饮禁食时间，因为长时间的禁饮禁食易引发低血糖、脱水、低血容量，建议术前 2 小时禁饮，术前 6 小时禁食固体食物，术前 2 小时可服用250 mL 碳水化合物[1]，这样对术后恢复更有利。」老李操作完，还不忘教学。

急诊的患者由于疾病的影响往往导致胃排空的时间延长，这时，术前使用床旁超声评估胃内容物就比较快捷方便了，既不增加患者的痛苦，又可进一步降低返流误吸的风险[2]。

小花正有所领悟，老李这边已经把管插好了。「为了让患者早日康复，你再给她打个腹横筋膜阻滞（TAP）吧，可以提供有效的镇痛，也可减少术中全麻药的用量，减少术后并发症的发生。」

小花在超声的引导下，顺利完成了神经阻滞的操作。在独立的负压手术间里，手术医生按照三级防护要求，为患者实施了急诊腔镜阑尾炎手术，腹腔内部情况尚可，感染相对局限。手术还没结束，患者的核酸结果回来了，阴性，大家都长长舒了一口气。

手术一结束，患者就睁开了眼睛，「怎么睡了一觉手术就做完了？伤口也不疼？」小花笑着对患者说：「手术很顺利，伤口不疼的话术后您尽快下床活动，有助于恢复，您很快就能出院了。」 

小花感悟：超声不仅可以提高各种阻滞定位的精准性，还可以迅速评估胃部情况及血容量的情况，可有效降低并发症发生率，在 ERAS 中的应用是越来越广泛了，我得好好跟老李学学这门技术啊。

二、缜密分析：疫情下复杂病情的多重考虑

刚忙完这台急诊手术，急诊电话又响了，从外院转来一例急性肠梗阻的病人，需要急诊手术。

这位患者不仅病情急，而且重度肥胖（身高 160 cm，体重 109 kg，BMI 高达 42 kg/m2）伴心肺功能差，还存在重度的阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA），麻醉处理稍微不慎就可能出现严重后果，问题来了：

l 麻醉诱导时面罩通气或是困难插管困难如何处理？

l 如何选择麻醉药物使患者苏醒迅速而无药物蓄积？

和老李一起商讨了数个方案后，决定选用保留自主呼吸的方法清醒插管：先进行充分让患者吸氧 15分钟以上，提高氧储备；在充分的表麻和喉部神经阻滞（超声引导）下，辅以镇静镇痛（静脉泵注右美和瑞芬）措施，既保留了患者的自主呼吸，又能够让患者配合麻醉医生的指令。

最后，小花在纤支镜的辅助下顺利插管。看着患者均匀起伏的胸廓，小花总算松了一口气。

完成插管后，考虑到肥胖病人体内脂肪过多，脂溶性高的药物容易蓄积在脂肪导致苏醒延迟，而脂肪/血气分配系数更低的地氟烷在肥胖病人的应用更具优势，麻醉维持时小花选用了「地氟烷+瑞芬+顺阿」的方案，这样的药物组合对循环抑制轻，起效快，苏醒迅速，不易蓄积。

在术后镇痛方面，单纯使用大剂量的阿片类容易导致严重的并发症，因而小花采用了「TAP+静脉病人自控镇痛（PCA）」的多模式镇痛方法，减少药物用量，提高安全性，降低患者应激反应，从而促进患者术后康复，这也符合 ERAS 的镇痛理念[3]。 

在这样周密的安排下，患者顺利完成了手术，术后苏醒迅速，醒来时反馈伤口一点也不痛。

小花感悟：在 ERAS 的理念下，对于这样既往觉得麻醉处理很棘手的患者，我们也可以做得更好！

三、惊心动魄：来不及排查核酸的急救插管

疫情下，部分重症病例往往等不及排查核酸，就需要麻醉科医生辅助进行气管插管、深静脉穿刺等有创操作。这不，急诊科又来电话了，有个车祸外伤的患者需要紧急气管插管。

来不及排查核酸，小花立即穿好防护服，「全副武装」后提起急救插管箱，飞奔到急诊科。

患者头部严重外伤，呼吸困难，小花清理呼吸道后，紧急为患者开放气道。但患者意识已经模糊无法配合麻醉医生，加上穿着厚厚的防护服不易操作，呼出的白雾已模糊了小花的护目镜、防护屏，眼前模糊一片，无法顺利插管。

眼看患者越来越弱的呼吸，小花甚至半跪在地上，以获得更好的插管体位，更好地置入喉镜，几次艰难的尝试后，终于顺利地插入了气管导管。

这时，患者的氧饱和度随着新鲜氧气进入气道而迅速上升，小花的心跳也回到了正常。接下来患者被送入抢救室进行进一步的救治。 

气管插管是与患者气道接触最为密切的临床操作之一，插管时医生距离患者的口腔不到 20 厘米。在插管的那一刻，容易产生分泌物喷溅、飞沫、气溶胶扩散等情况。而如果患者感染了新冠病毒，患者呼吸道呼出的病毒量也最大，执行操作的医生被感染的风险极高。可是为了患者的安全，他们依然体现出医生的使命与担当，不遗余力地挽救每个生命。

小花感悟：为了患者的安危，麻醉科医生从未停止，他们的争分夺秒「疫」刻不停。

四、小结

麻醉科医生被喻为「无影灯下的幕后英雄」。因为麻醉看似简单，是诱导、维持和苏醒而又却不仅仅是诱导、维持和苏醒。

疫情当前，麻醉科医生不仅是手术室里的幕后英雄，还是战疫一线的重要成员。面对突如其来的疫情，这群幕后医生不仅坚守自己的岗位，还主动参与到疫情前线，守护每一位患者的生命健康。

「健康所系 性命相托」，从来不仅仅只是一句誓言。疫情下，麻醉医生每一刻的争分夺秒，都在践行者这份责任与担当。

参考文献

[1] 赵永恒. 加速康复外科理念的临床应用[J]. 临床外科杂志, 2015(10):3.

[2] 高红梅,史东平,杨立群.胃窦区超声测定在麻醉中的应用[J].临床荟萃,2018,33(08):719-722+727

[3] 杨琳, 杨志英. ERAS协会"髋/膝关节置换术围术期加速康复护理共识"解读[J]. 护理研究, 2021, 35(11):5.