不用插管的胸科手术怎么搞？

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对于利用双腔支气管导管进行单肺通气从而辅助胸腔镜手术，众多麻醉同僚们必然不会陌生。因其为手术提供良好的视野和方便的操作，使得胸腔镜在胸外科广泛运用，也成就了其作为常规的手术类型之一。

双腔支气管导管在胸腔镜手术中的优势是毋庸置疑的，但双腔气管插管同样也会引起肺炎等并发症，影响患者的恢复和预后。自然，我们也不可能因为害怕这些风险而拒绝插双腔管。

那么问题来了：假定我们的手上没有双腔气管导管甚至气管导管时，这台胸科手术还有可能完成吗？

答案是——能！

近年来，随着麻醉以及外科手术的共同进步，『非插管视频辅助胸腔镜肺切除术』（NI-VATS）逐渐被应用于胸腔镜手术中。

顾名思义，NI-VATS 是手术过程中对患者不进行气管插管，而由喉罩或面罩通气，并保留患者自主呼吸，辅以局部麻醉、静脉镇静镇痛等，在这样的条件下进行『胸腔镜手术』(Video-assisted thoracoscopic surgery, VATS) ，它也是『非插管胸外科手术』(Non-intubated thoracic surgery , NITS)的其中一个类别。

NI-VATS与传统的单肺通气相比并无显著差异，运用医源性气胸使术侧的肺部萎陷，保证术区视野，并拓宽操作空间。

手术过程中健侧肺保留了其正常的生理功能，全程为自主呼吸，从而避免了单肺通气潮气量或肺泡压力过大引起的肺损伤，同时某种意义上可以有效避免术后肺不张的发生风险，利于患者术后恢复，更符合快速康复外科的理念。

那么在自主呼吸都能被保留的前提下，NI-VATS的具体麻醉方法又是怎么样的呢？就目前看来，NI-VATS所采取的麻醉方式非常丰富，包括并不限于静脉麻醉、硬膜外麻醉、肋间神经阻滞、切口局部浸润麻醉、椎旁神经阻滞、迷走神经阻滞等。

目前国外NI-VATS较为广泛采用的是以『胸椎硬膜外麻醉』( Thoracic epidural anesthesia，TEA) 为主，辅以迷走神经阻滞及肋间神经阻滞以及静脉镇痛的复合麻醉方式。这种方案可有效降低患者术中发生刺激性呛咳的风险，并有效减轻术后疼痛的同时，对术后快速康复也具有积极作用。

但TEA对于操作不熟练的人来说技术难度相对较大、对术者技术要求高、耗时较长以及神经系统副反应发生率较高等因素，相较之下较为简单安全的『肋间神经阻滞』( Thoracoscopic intercostal nerve block，INB)和『胸椎旁神经阻滞』(Thoracic paravertebral block, TPVB)也慢慢成为TEA的替代方案。

在MACHINO A的一项研究中，INB的疼痛评分甚至略低于TEA，但在术后的静脉药物补救量上却较TEA稍多；而TPVB则在单纯的镇痛效果上与TEA基本等同，且对血流动力学影响更小。

正如Kayama等人对2例心衰患者采取胸椎旁阻滞联合右美托咪定静脉麻醉进行NI-VATS，运用面罩吸氧，患者的血氧饱和度基本维持于90%以上，且术中及术后患者的各项循环指标(如心率、血压)均能保持稳定。

Aymerich等人甚至在几乎不采用神经阻滞的条件下完成了400多台NI-VATS，其中包括：肺叶切除术、楔形切除术、胸腔积液引流术、交感神经切除术、胸腺切除术。

『麻醉方式』为：通过面罩（6L/min 氧气）预充氧十分钟后，予以0.15-0.2mg/kg静脉注射咪达唑仑，把控输注瑞芬太尼和丙泊酚维持镇静。术区以0.5%左旋布比卡因和2%利多卡因局部麻醉。仅在必要时用3-4ml局麻药进行迷走神经阻滞。

研究组不使用胸椎硬膜外阻滞，主要是出于避免低血压和肋间肌收缩乏力的目的。约25%的患者在术后因疼痛需一剂或多剂量的阿片类药物（吗啡），主要与引流管周围疼痛有关。而在这些患者中最后转换为全身麻醉的不到4%（12名患者），常见于纵隔摆动导致外科医生手术操作不便，手术难以顺利进行。

可见，无论是哪一种麻醉方式，NI-VATS 大大地拓宽了麻醉患者的适应证范围。

总的来说，NI-VATS更『适用』于：

①操作过程较简单、所需时间较短的手术，如：胸腺肿瘤切除、肺叶切除、肺楔形切除和肺大疱切除、脓胸清除等;

②气道分泌物较少且无广泛粘连的患者; 

③自身无其他硬膜外麻醉及神经阻滞相关禁忌证的患者。

当然，在传统的全麻胸科手术中，我们甚至会在一些特定情况下采取更深的麻醉方案以避免过于剧烈的手术刺激。而NI-VATS在避免手术对患者的刺激方面仍然稍逊一筹。

那么我们不妨来盘点一下NI-VATS术中的常见风险及处理方法。

常见风险及处理方法

01

纵隔摆动

身经胸科历练的各位一定不会这个词语感到陌生。临床上为给手术操作提供良好的视野，在术侧建立医源性气胸使肺叶塌陷，但也由因术侧负压消失，纵隔容易向对侧移动。

因NI-VATS术中『未使用肌松剂』，加上对侧肺自主呼吸运动及反射性咳嗽等因素，纵隔摆动非常常见。采取胸段迷走神经和肋间神经阻滞，并使用『2. 0%利多卡因』于肺表面表面麻醉，一定程度上可减小纵隔摆动对手术造成的影响。

轻微的纵隔摆动并不会对手术造成太大的影响，但若纵隔摆动过剧烈时则应当立刻中转气管插管。

02

刺激性呛咳

‍胸科手术中肺叶和气管受到牵拉再所难免，在NI-VATS术中患者极其容易反复出现刺激性呛咳，阻碍术野，并不利于手术操作，采用『胸内迷走神经阻滞』的方法则能够明显改善这一问题。

但如果咳嗽为顽固的刺激性呛咳，为保证患者通气及手术顺利，则还应当中转气管插管。

03

低氧血症

无论是气管插管全麻的VATS还是NI-VATS，『单肺通气』都是其中重要的一环，而单肺通气也是发生低氧血症及高二氧化碳血症的重要因素。除此之外，静脉复合使用的镇静镇痛药也可以是低氧血症发生的重要原因。

全麻插管下的VATS中当SpO2＜90%时，我们可以采取『间断双肺通气』来完成手术；而当NI-VATS术中发生SpO2＜90%时，则采取『加压面罩辅助通气、提高吸氧浓度』等方法改善氧和。

但如果采取上述措施后，在NI-VATS术中还是出现持续性低氧血症，则应当尽快行中转全麻气管插管，以此来保障手术安全进行。

04

出血

NI-VATS无异于所有普通的外科手术，术中发生少量出血影响手术视野是无可避免的，但这并不会影响到手术安全。但如出现因处理重要血管发生大出血的紧急情况，则需做好快速补液和输血的准备，必要时立即中转插管开胸。

通过上面关于NI-VATS的大致了解，不难看出它也是快速康复外科的新兴产物，可以放下气管导管完成胸科手术的麻醉。但也因为技术限制，NI-VATS依然缺乏多中心大样本的前瞻性研究，关于它的益处，我们还有更多值得探究的地方。

或许很多同道会质疑，双腔管用于胸科手术已经很完美了，麻醉医生们也很熟悉此类的麻醉方式，为什么还要尝试其他看似鸡肋的麻醉方式。

殊不知，探索和尝试才会持续进步。

参考文献

[1] Janík M, Juhos P, Lučenič M, Tarabová K. Non-intubated Thoracoscopic Surgery-Pros and Cons. Front Surg. 2021 Dec 6;8:801718.

[2] Irons JF, Miles LF, Joshi KR, Klein AA, Scarci M, Solli P, Martinez G. Intubated Versus Nonintubated General Anesthesia for Video-Assisted Thoracoscopic Surgery-A Case-Control Study. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2017 Apr;31(2):411-417.

[3] MACHINO A， WAKAMATSU M， KAIDA T， et al. Postoperative pain management in video-assisted thoracic surgery using a continuous unilateral intercostal analgesia［J］. Masui. The Japanese Journal of Anesthesiology，2014，63 ( 12) : 1319-1323.

[4] Kayama S，Yamamoto H，Sawamura S. Successful use of regional anesthesia in non－intubated video－assisted thoracic surgery in patients with cardiopulmonary failure: two case reports［J］．Ja Clinical Ｒeports，2018，4( 1) : 48.

[5] Aymerich H, Bonome C, González-Rivas D. Non intubated video-assisted thoracoscopic lung resections (NI-VATS) in COVID times. Saudi J Anaesth. 2021 Jul-Sep;15(3):362-367.