麻醉危机︱腹腔镜手术正在进行中，突然把肺搞破了

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手术室和往常一样运转，一台腹腔镜微创手术正进行着，技术精湛的外科医生有条不紊的操作，麻醉医生也时刻监护着病人的各项生命体征。突然，监护仪出现了警报声，气道压莫名的升高，初步检查后并没有得出什么结论。

伴随着病人头颈部出现的皮下气肿，事情开始往不好的方向进展，你的推测逐渐被证实——病人术中发生了气胸！！！

正常人体中，胸膜腔是不含气体的密闭的潜在性腔隙，当气体进入胸膜腔造成积气状态时，被称为气胸，严重者甚至危及生命。腹腔镜手术怎么会和气胸产生联系呢？带着疑问，我们需要从头到尾的梳理一遍，以探讨两者之间的因果关系。

微创外科（MIS）技术是加速康复外科（ERAS）的重要组成技术之一，也是外科手术发展趋势中更加重视整体治疗观念的体现。腹腔镜技术经过近几十年不断的进步与完善，更多的腹部手术可以通过腹腔镜来完成，腹腔镜微创手术在外科手术中的占比也逐年增高。

与开腹手术相比，腹腔镜外科微创手术可使切口更小，带来更轻微的术后应激反应，同时还能够减少炎症介质释放，减轻术后疼痛并缩短住院时间。

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关于人工气腹与体位

一般来说体位和气腹是腹腔镜手术的必备条件，其中气腹是腹腔镜手术的基础。人工气腹在腹腔镜手术中的作用是形成足够的手术空间，以便于手术医生进行窥探与操作，CO2是目前应用最广泛的气体。适当的体位可以利于手术者的操作，从而缩短手术时长。常用的气腹建立方法及体位类型如下表。

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气腹是如何导致气胸发生的

气腹建立且维持的过程中一定是绝对安全的吗？答案当然是『NO』！

研究表明，腹腔镜的许多并发症与人工气腹所用的CO2及其产生的腹腔内高压对机体生理功能的影响有密切关系。

『气胸』是腹腔镜手术引起气道高压的较为特殊的原因，也是腹腔镜手术的并发症之一，虽然少见但危害极大。为什么腹腔镜手术会导致气胸呢？

『气腹』会引起腹内压（IAP）增高，使膈肌上抬、胸腔内压力增大，进而导致胸廓活动受限。另外，手术过程中通常使用11~15mmHg的压力向腹部充气，这会使横膈膜和胸壁变硬，肺顺应性进一步降低。

其次在腹腔镜手术中，『头低脚高位』（Trendelenburg）对呼吸的影响较大。这种体位也会引起膈肌的上移，引起气道压升高，增加了患者气胸、肺不张和纵膈气肿的风险。这两种因素都会导致术中气胸发生的危险性增加。

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术中气胸发作的紧急诊断方式

术中气道高压是气胸发生后一个重要的表现，导致术中气道高压的原因除外气胸还有很多，总体可以分为设备因素（A）与患者因素（B）两大类。

A

1） 呼吸机故障：单项阀门失灵，废弃排放系统堵塞

2） 细菌滤器堵塞

B

1） 导管因素：气管导管内分泌物堵塞、导管贴气管壁、导管进入支气管及导管打折等。

2） 气胸、支气管痉挛、肺水肿及肌松药物不足所致的人机对抗等。

以及查找气道高压原因的简易流程图：

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在手术及气腹持续过程中，除了出现气道压异常增高，一般来说，如果同时伴有发绀、血压下降、皮肤湿冷，或是在进行临时体格检查时出现脉搏细速、头颈部皮下气肿、胸部扩张不一致、膈肌胀形等体征，就可以初步判定发生了气胸！

此外，可以急查『动脉血气分析』，当检查结果提示低氧血症及高碳酸血症时，更加能增加诊断的准确性。条件允许的话，胸片检查及经胸超声也是诊断CO2气胸发生的重要措施。

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不同类型气胸的处理方式

腹腔镜微创手术导致的气胸根据气体来源不同可以分为两类，CO2气胸与肺大疱类。

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二氧化碳类气胸

脐带残存结构导致的腹腔与胸腔相同或其间结构薄弱，膈肌裂孔存在或是手术撕裂均可能导致CO2进入胸腔引起气胸。由于CO2吸收面积增大，致使CO2吸收显著加快，主要表现为PetCO2升高明显。

二氧化碳气胸虽然罕见，但可能危及生命。当出现不明原因的气道压升高、低氧血症和高碳酸血症，应怀疑出现二氧化碳气胸。这种类型的气胸发生后，处理方式取决于患者血流动力学状态、呼吸状态和手术进行阶段。

如果患者情况稳定不需要进行特殊处理，因为胸膜吸收CO2的速度很快，漏入胸膜腔的CO2在1h之内会全部自行吸收，不需要胸腔引流。但若患者发生血流动力学不稳，则需要进行胸腔穿刺或胸腔闭式引流减压，情况严重者甚至需要转为开放性手术。

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肺大疱类气胸

除了二氧化碳所导致的气胸，在手术过程中，为了保证通气量而增大通气压力造成的肺大疱破裂也会导致术中气胸。此时胸腔内充满的是肺泡气体，CO2含量很低，所以患者的PetCO2不增加反而可能减低。

这种类型的气胸，由于破裂的肺泡口处会有气体持续进入胸腔，所以应暂停手术解除气腹，同时进行胸腔闭式引流。在患者一般条件好转及生命体征平稳的情况下，可酌情尝试重新建立气腹，继续手术。

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肺保护性通气策略

越来越多的研究报导称传统大潮气量通气会导致局部肺泡过渡膨胀造成容积伤，增加气胸等其他术中并发症的风险。腹腔镜手术由于气腹的影响，需要增加30%的分钟通气量，以维持正常的血CO2浓度，因此更容易导致肺损伤。基于此，『肺保护性通气策略』（LPVS）的运用和研究越来越受到关注，并在减少肺部并发症中取得了一定进展。其具体内容包括：

•小潮气量通气，限制潮气量和气道压，减少肺的容积伤和气压伤

•间断使用肺复张策略，避免肺泡萎陷

•在呼气时使用适当的呼气末正压（PEEP），维持肺泡的开放

此外，有研究发现，当吸呼比（I:E）的比值为1:1时，与1:2相比能够带来更低的吸气峰压；提高呼吸频率以代替增大潮气量，可加速CO2的排出，避免气压伤的发生；设置潮气量为6~8ml/kg（理想体重）、初始呼气末正压（PEEP）为5cmH2O，腹腔镜操作时设置为10cmH2O可以减少术后肺部并发症。

参考文献

[1]孙树俊, 姜艳华, 刘海梅,等. Trendelenburg体位人工气腹对压力控制通气预设气道压改变引起呼吸力学指标变化的影响[J]. 实用医学杂志, 2018, 34(2):4.

[2]佘守章. 微创手术麻醉学[M]. 人民卫生出版社, 2008.