【病例讨论】肠瘘死亡病例讨论--肠瘘的原因和处理对策。

男性，74岁，突发腹痛十小时入院，查体全腹肌紧张，立位平片有膈下游离气体。探查见乙状结肠破裂行肠外置，术中术后有休克住ICU，并发肺部感染，肺不张。一周后病情好转转入病房治疗，有造漏口排便。九天后切口渗液，一个住院医师于切口下端拆除部分缝线，用止血钳撑开部分切口，当日晚上切口内有食物残渣漏出，探查切口为小肠漏，幸运的是此肠管已经与切口粘连，未有腹腔感染。”科主任”于是在切口内缝合瘘，间日再瘘。现在患者家属说是住院医师用止血钳捣破肠管致瘘，拒绝进一步治疗费用，我们的科主任和院长竟然也认为是住院医师捣破，默认。先是在“三甲”南通大学附属医院治疗一个多月，后患者转南京军区总院治疗20天余，有肺不张，行气管切开，瘘口及直肠置管营养，消瘦，黎院士查房认为不宜手术，花费20多万，还在icu，对家属和我们基层医院，均是巨大的负担。院长天天在骂我们外科。治疗两个月后在南京军区总院行肠吻合术，10天后出ICU，就转回本院治疗，腹泻3天，发热24小时，生命体症消失。治疗结束，总计医疗费用近50万。又得赔钱。我们奖金又泡汤了。住院医被医疗事故鉴定为一级甲等事故，被扣奖金，赔钱一万左右（基层医院一年的工资）。无语。现在的话语权掌握在一群“高人”手上，小医生真的无奈。学校毕业还真的得“带钱来上班”。因为不在我们一组，只有第一次手术和第二次修补瘘的手术手术记录可以讨论。第二次记录写：部分小肠壁在切口皮下，类似肠管壁疝，肠壁有一个破裂口直径5毫米左右，切口内腹直肌前鞘与肠管壁粘连，肠内容未污染腹腔，故直接修补裂口，然后在皮下放置引流，缝合皮肤。姑且不讨论第二次“修补瘘”手术方式的合理性，就其术中描述，可以得出结论：1.切口裂开早就存在，2，肠管壁疝早就存在（肠管粘连切口），其结局就是肠破裂，3.是否第一次关腹时有缝线带到小肠？肠功能恢复后缝线处切割？可能性不大，如是至腹腔内腹膜炎。4.住院医拆除皮肤缝线后，如果是撑坏肠管，为何当时未见内容物？还有，住院医如何神机妙算知道切口裂开已经发生，而且肠管就在皮下，还粘连了，一撑就破？是否是皮肤缝线拆除后，肠管壁疝的疝被压力解除，至夜晚的肠管破裂？这样也可以解释为何患者没有腹痛主诉，而且有肠功能恢复，因为肠管壁疝不影响肠道的连续性。
如果在你手上，发生这样的情况，第二次手术如何处理？
术中造影？
远近段置管？
进腹手术？
仅仅引流，瘘稳定后处理？