当主任遇到拿不准的病例时，通常有4种情况……
lj0806、dxy_oqrtmxe8、honghui498 已点赞临床工作上，每个医生都会遇到拿不准的病例，包含临床科室主任，因为患者病情是千变万化，没有一个医生能拿下所有；
外科医生，如果在手术台上遇到困难，及其困难时，真想一走了之，但自己开的刀，再苦再难也得自己啃下；
外科的科室主任，其实压力山大，因为他代表科室最高水平，下级医生遇到困难，都会找他，如果主任遇到问题，会咋办呢？分享一下这些年，我的经历；
第一种情况 手术台上，止不住血，主任手抖、额头直冒汗
15年前，我刚上班不久，有一个夜班收治一个外伤导致胰腺损伤失血性休克患者，急诊手术，有三个医生上台，科主任、即将退休的邹医生、本人；
出血很厉害，主任额头上汗也越来越多，护士不断给主任擦汗，吸引器的桶已经半桶血了，主任的手也开始抖，说不行了不行了；
血压低，心率快，主任提着装血的桶，离开手术台，与家属沟通，告知病情没得救了；
老邹，是我的二值，工作快四十年了，站到主刀位置，说不急，我们来看看，压迫止血、手指摸找非出血区搏动血管……
20分钟左右，主任回到手术室时，老邹止住了出血点，看到主任紧绷的表情才放松开，患者才20多岁 ，如果真死在手术台上，主任肯定压力山大的；
老外科医生对于科室和年轻的外科主任来说，是个宝贝，能解决年轻科主任不能解决的疑难问题，但有的年轻科主任太好面子或者认为自己实力很强，不一定会请老医生救场；
第二种情况，术后，副主任医师，自己默默写手术记录
十年前，又是我值班，内科转一个急腹症的患者，老年且失语，左侧腹股沟区巨大疝、腹肌紧张；
那时的二值是副主任医师，按嵌顿疝穿孔导致腹膜炎处理，准备行左侧腹股沟区切口；
当时我给了建议，先腹腔镜探查，确定腹腔内的情况，再开腹手术，被上级医生拒绝，因为他不会腹腔镜，而我会；
疝囊打开，只是稀薄的脓液，肠管没有坏死，怀疑阑尾炎引起的，扩大切除至20cm，见到阑尾，也没有穿孔，病因是什么？
这个时候才同意腹腔镜探查看看，竟然是十二指肠球部穿孔，只能进一步延长切口行穿孔修补术；
手术记录是上级医生自己写的，术后切口感染：
给予负压引流
肉芽红润后：
二期缝合后
第三种情况，顶着压力，尽力而为
目前，我自己是科主任了，还是一个新建的科室，没有老医生，有事儿只能自己抗；
2023年7月，手术台上一个38岁患者，这是第二次手术，急危重症，根据指南和文献资料，这种疾病死亡率高达20%-40%；
2006年，我还在实习时，第一次遇到这种疾病，那个患者住院进两个月，医疗费过百万，最后死亡了，最后赔偿也是过百万；
第一次手术后在ICU，患者刚好一点点，说了一句话‘入院时好好的，被你们搞成这样’…
第二次术中所见，炎症感染范围超过自己以前经历的所有患者，炎症从肛周会阴扩散至下腹壁、左侧腰背部、左侧大腿、小腿、右侧腰部的患者，手术台上，我诚惶诚恐；
患者的妻子、母亲、兄弟姐妹数十个人，都守在手术室外面，第一次手术后，我已经建议转广州上级医院；
肥胖、糖尿病、脓毒血症的38岁患者，采1取指南共识建议的彻底扩创，还得面对横结肠造口、应激性溃疡出血等，手术次数多，还不一定能挺过去，即使挺过，后续创面瘢痕等等，生活质量也很差；
如果采取自己擅长的只切开不清创+封闭式负压引流，我成为被告+被吊销执业医师证的可能性与患者死亡风险同样大了；
患者运气好，他挺过来了，残留会阴皮肤还能修复会阴缺损，睾丸也避免了暴露，全身留下了多个‘LV’的标志，我的运气也好，挺过当医生16年来，最难的一关；
第四种情况，有患者信任与支持，主任得敢于承担责任
2023年底，我们又接诊一个会阴坏死性筋膜炎的患者，肥胖、糖尿病，入院时阴囊已经是大紫茄子，感觉全坏了，看不到正常血运皮肤边界
还合并脓毒血症——低蛋白血症、重度低钠低氯血症、炎症指标升高、血糖高达20mmol/L等等；
患者44岁，术前沟通，阴囊坏疽，可能保不住，这个疾病死亡率高达40%，第一建议转广州上级医院，但患者因经济条件不允许，选择继续治疗，不转院；
按肛周会阴坏死性筋膜炎专家共识，这个得彻底清创，阴囊都得切了，但根据这些年积累经验和上一个患者经历，我们选择了只切开负压引流，不清创；
左侧腹股沟区切口，深筋膜打开时，大量脓液溢出，很多筋膜发白，坏死的与正常的分不清；
一周后，患者自我感觉整个人轻松很多，阴囊皮肤坏死边界清楚了；
切开发黑坏死皮肤，内部还是边界不清，继续于双侧睾丸外侧和中间放负压引流
间隔每周更换一次负压引流，第8次开始缝合创面，前后10次手术，伤口愈合后
出院前，尽管住院近两个月，也花了不少钱，但患者很开心的给了赞
工作中,每个外科主任、医生都遇到过困难，有的自己解决，有的科内群策群力克服，有的全院会诊合作，有的请外院医生会诊或转院，患者恢复好，比啥都好；
曾经把这个案例分享在一个专业微信群，其中专家建议：也行100例都治好了，但失败1例，前功尽弃，建议遵守诊疗指南共识
希望这些经验，有更多临床医生重复实践，可以写成论文或指南，那样就是遵指南治疗，不用担心被告时属于违反‘诊疗指南’。
如果主任刚愎自用，听不见下级医生建议，觉得很丢面子，一意孤行之后患者出现并发症或死亡，住院医也是很痛苦的，三十六计走为上策，我有三次换工作根本原因就是这个……
欢迎大家讨论分享，稍后分享三次换工作的经历。
胡海涛医生的成长日记最后编辑于 2023-12-29 · 浏览 5.8 万
