【经验】一个急性胰腺炎病例的会诊笔记

最近轮转，正好科里有个急性胰腺炎，病情不是很重，但患者系VIP，故请市医院专家会诊。我有幸旁听，觉得挺实用，附于下文，供战友们学习参考。

患者系男性，53岁。上腹痛一天，加重两小时入院。辅查穿插于下文。教授到后，略听病史汇报，提出先看看病人。

第一部分：在床边，教授问诊如下：
1.你什么时候开始腹痛的？
2.哪儿痛？
3.象什么痛？刺痛？烧灼痛？绞痛？胀痛？
4.嗳气么？
5.前几天在外面吃饭了么？
6.平时血脂高么？
7.你有胆囊炎、胆结石么？做过B超么？有胆囊泥沙样结石么？
8.你昨晚8点来的，到现在，腹痛有没有减轻？
9.住院后，有肛门排气么？解过大便么？小便有么？呕吐了么？

第二部分：边查体边补充问诊：
1.看巩膜
2.问血压最低时是多少？答曰：70/50mmHg
3.摸锁骨上淋巴结
4.听心肺，重点是听肺
5.腹部视诊
6.腹部触诊，很全面，发现全腹压痛、肌卫、反跳痛
7.腹部叩诊
8.问：有没有做过腹透？答曰：昨晚急诊室就做过了，是胸腹联合透视。再问：有没有膈下游离气体？答：没有。
教授查房结束，和患者打声招呼：您的病情基本是明确的，我们再去商量商量啊！

第三部分：在医办，教授发言纪要：
总纲：急性胰腺炎患者，我在查房时一般围绕六大问题：
1.是不是胰腺炎？
2.是轻症还是重症？
3.病因是什么？
4.治疗如何改进？
5.转归，也就是可能出现的问题
6.经费

下面，我就围绕这六个方面谈一谈：
一、是不是胰腺炎？
该患者昨天上午6时开始上腹痛，剧烈；查体有全腹压痛、反跳痛，以上腹部为著；血常规示白细胞17.1×109/l，中性粒细胞达78％ ，血淀粉酶576u/l，B超示胰头稍大，胰腺周围积液，因此，急性胰腺炎诊断明确。

主要的鉴别诊断：该患者腹痛伴血淀粉酶增高，要特别注意排除两个问题：急性肠梗阻和消化道穿孔。患者腹透肠腔没有气液平，可排除肠梗阻；患者有胃病史，腹部叩诊为鼓音，目前有全腹压痛、反跳痛，要排除消化道穿孔，对了，我要补查一下肝浊音界的叩诊。
教授回到病床边，叩诊肝浊音界存在。可排除。必要时，可查腹部平片或CT进一步排查。

二、是轻症还是重症？
实际工作中，我们是根据以下几点判断是否重症胰腺炎的，较为实用：
1）有无急性腹膜炎？
2）有无胸腔非化脓性积液？
3）一过性高血糖？
4）低钙血症？
5）低蛋白血症？
6）血压下降？
7）无尿？
8）ARDS？
9）DIC？
结合该患者存在急性腹膜炎、一过性高血糖、低钙血症、低蛋白血症、血压下降、无尿，可以判断属重症胰腺炎。

急性重症胰腺炎血压下降，主要与以下因素有关：
1）缓激肽系统激活，血管扩张
2）大量渗出，血容量不足
3）疼痛
该患者入院后血压一度降到70/50mmHg，考虑主要是由腹腔大量渗出造成有效循环血量不足引起，经快速补液（不到24h已补液2000多ml）后，目前血压回升至110/70mmHg，也说明了这一点。

三、病因是什么？
患者查体无巩膜和皮肤黄染，B超无胆总管增粗，说明不象胆源性胰腺炎。具体该患者的病因，还有待进一步检查。

四、治疗如何改进？
胰腺炎的内科治疗大致是以下五个方面：
（一）、减少胰液分泌，减轻腹腔压力
1.生长抑素
2.质子泵抑制剂
3.胃肠减压
（二）、抑制胰酶活性和炎症介质
乌司他丁
（三）、抗生素的选用
一般三联，其中有替硝唑
（四）、禁食，维持水、电解质和酸碱平衡

（五）、并发症的治疗：
1.血压下降的处理：
1）快速补液4000ml左右
2）白蛋白的应用
3）患者目前低钠，宜以生理盐水为主
4）目前无需使用升压药

2.小便问题：
患者入院后小便未解，考虑主要由于血压低，肾小球滤过率下降所致。而血压低主要由于血容量不足引起。因此，在补充血容量的基础上，再使用利尿剂。只要小便出来了，血钾就高不起来。注意利尿归利尿，补液归补液，治疗并不矛盾。

3.肠麻痹：
可用胃肠减压、中药芒硝外敷。

4.密切观察病情变化，注意ARDS、DIC等凶险并发症的出现。

五预后与六经费：
和患者家属、单位领导谈的，略。