病例急性胰腺炎如何治疗？注意4个要点（有意思的病例）

患者女性，83岁，主因“上腹痛2月余，加重伴恶心呕吐3天”入院。

患者入院前3天，无明显诱因出现上腹痛加重，腹痛剧烈，伴恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，量约700ml-800ml，无咖啡色液体及鲜血，呕吐后腹痛无缓解。

查血常规：白细胞计数11.06*10^9/L，中性粒细胞百分比93.3%，淋巴细胞百分比2.4%，红细胞比容45.6%。血液生化：二氧化碳结合力20mmol/L，脂肪酶16324U/L，淀粉酶2073U/L，钙2.20mmol/L，钾3.8mmol/L。

全腹CT平扫示：腹、盆腔少量积液胰腺边缘模糊，胰周可见液体渗出及索条影，周围脂肪间隙密度增高。胆囊增大，颈部可见高密度结节影，肝内胆管、肝门区胆管及胆总管扩张；腹腔肠系膜区及腹主动脉旁多发小淋巴结；盆腔少量积液。

治疗原则

急性胰腺炎的临床治疗以对症为主。一般治疗包括：1.常规禁食；2.脏器功能的维护（①早期液体复苏②主要脏器的功能支持）；3.抑制胰腺外分泌与胰酶抑制剂应用4.营养支持5.严重者给予内镜和外科手术治疗。

治疗过程及用药分析

治疗包括常规禁食，抑制胰腺外分泌，液体治疗，营养支持。治疗药物见下表1。

表1 急性胰腺炎治疗药

支持治疗

患者入院后腹痛，伴恶心呕吐，急查脂肪酶16324U/L，淀粉酶2073U/L，CT显示腹、盆腔少量积液胰腺边缘模糊，胰周可见液体渗出及索条影，周围脂肪间隙密度增高。

医嘱要求其禁食水，并给予葡萄糖酸钙注射液10ml入壶静滴。因入院时间为下午五点，禁食水较晚，当天未给予能量补充。

疾病初期禁食水是为了让患者的胰腺得到休息，让胰腺分泌的各种胰酶减少以减轻症状。禁食水后，电解质容易出现失衡，注意防止出现电解质紊乱。

抑制胰腺外分泌

急性胰腺炎是胰酶在胰腺内被激活后引起胰腺组织自身消化、水肿、出血甚至坏死的炎症反应，所以急性发病时抑制胰腺分泌和活性极为重要。

生长抑素及其类似物（奧曲肽）可以通过直接抑制胰腺外分泌而发挥作用，也可对抗SIRS。

PPI可通过抑制胃酸分泌而间接抑制胰腺分泌，还可以预防应激性溃疡的发生。

蛋白酶抑制剂（乌司他丁、加贝酯）能够广泛抑制与AP进展有关的胰蛋白酶、糜蛋白酶、弹性蛋白酶、磷脂酶A等的释放和活性，还可稳定溶酶体膜，改善胰腺微循环，减少AP并发症。必要时，各种酶抑制剂可联合使用，主张早期足量应用。

该患者采用奥曲肽0.5mg 4ml/h静脉泵入的方案，奥曲肽可减少胰腺的内分泌和外分泌，还可抑制胃泌素、胃酸及胃蛋白酶的分泌。同时兰索拉唑为壁细胞中质子泵的特异性抑制剂，通过特异性的靶向作用机制减少胃酸分泌，减少胃酸刺激，间接抑制胰腺的分泌。

随访监测

监护患者消化道症状进展和用药后改善情况，包括腹痛的部位、程度；恶心、呕吐等症状，生命体征等。

完善三大常规检查，肝肾功，电解质，血脂、血糖、血压、凝血功能及心电图、腹部B超、CT等检查。

注患者血、尿淀粉酶的变化。

患者老年女性，禁食水后关注病人能量需求，同时胰腺炎疾病本身会影响胰高血糖素和胰岛素的分泌，要定期监测病人血糖，预防血糖异常的发生。

血钙的水平反应胰腺损伤程度，补充钙期间，注意监测电解质水平，防止出现电解质失衡。

补钾期间应监测血钾，心电图，肾功能与尿量，防止补钾过量。

用药监护（见下表2）

表2 急性胰腺炎用药监护

@游小土