【急性胰腺炎】首次病程记录的模板

https://3g.dxy.cn/bbs/special?specialId=10427&sf=1&sr=1

可以关注内科病例首次病程记录模板专栏

主诉：[患者的主要症状，如剧烈腹痛、恶心、呕吐等]

现病史： 患者于[发病时间]无明显诱因突然出现上腹部剧烈疼痛，呈持续性，向腰背部放射，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物。腹痛发作后[具体时长]来我院就诊。发病以来，患者精神差，未进食，无发热、寒战，无黄疸，无腹胀、腹泻，无呕血、黑便。

既往史：

1. [既往疾病史，如胆道疾病、高脂血症、酗酒史等]。

2. 否认食物、药物过敏史。

3. 否认手术、外伤史。

个人史：

1. 饮食习惯：[描述饮食偏好，如高脂饮食等]。

2. 饮酒史：[饮酒量及频率]。

家族史： 否认家族中有类似疾病患者。

体格检查：

1. 生命体征：体温[具体温度]℃，脉搏[具体次数]次/分，呼吸[具体次数]次/分，血压[具体数值]mmHg。

2. 神志：清楚，精神差。

3. 皮肤巩膜：无黄染。

4. 心肺听诊：未见明显异常。

5. 腹部检查：上腹部压痛明显，反跳痛（+），肌紧张（+），肠鸣音减弱。

辅助检查：

1. 血淀粉酶：[具体数值]U/L（升高）。

2. 脂肪酶：[具体数值]U/L（升高）。

3. 腹部 B 超/CT：[描述胰腺形态、大小、周围渗出等情况]。

初步诊断：急性胰腺炎

诊断依据：

1. 突发上腹部剧烈疼痛，向腰背部放射，伴恶心、呕吐。

2. 上腹部压痛明显，反跳痛（+），肌紧张（+），肠鸣音减弱。

3. 血淀粉酶、脂肪酶显著升高。

4. 影像学检查提示胰腺炎症改变。

鉴别诊断：

1. 消化性溃疡穿孔：患者起病较急，腹痛剧烈，但多有胃溃疡病史，腹肌紧张呈板状腹，肝浊音界缩小或消失，X 线检查可见膈下游离气体。

2. 急性胆囊炎、胆石症：常有右上腹疼痛，可向右肩部放射，Murphy 征阳性，B 超检查可发现胆囊结石、胆囊炎。

3. 急性肠梗阻：多有腹痛、呕吐、腹胀、停止排气排便等症状，腹部 X 线平片可见气液平面。

诊疗计划：

1. 禁食、胃肠减压。

2. 补液，维持水电解质及酸碱平衡。

3. 抑制胰腺分泌，如生长抑素。

4. 抗感染治疗，选用广谱抗生素。

5. 镇痛治疗，遵循疼痛治疗原则。

6. 密切观察患者病情变化，包括生命体征、腹部体征、血尿淀粉酶等指标。