【病例讨论】2008全国麻醉年会病例讨论之一：呼衰合并心衰麻醉处理

患者，女，74岁，身高156cm，体重60kg，房颤病史10年余，因肺部感染并发心衰入院，现因左下肢急性动脉栓塞，欲急诊下行左下肢动脉切开去栓术。患者一般情况较差，口唇紫绀，半坐卧位，呼吸急促，听诊心率绝对不齐，双肺小水泡音。入室后一般监测显示：心率160~180次/分，血压130/70mmHg，血氧82%。为维持诱导期的血流动力学稳定，诱导前行右侧桡动脉穿刺置管监测动脉压，并行动脉血气分析示：PH7.25 Hb148g/L PCO2 53mmHg PO2 59 mmHg BE 2.6 K+3.8mmol/L，考虑患者存在II型呼衰，面罩吸氧后给予麻醉诱导，芬太尼0.2mg，万可松2mg，观察患者反应并分三次注入咪唑8mg。进行气管插管，插管过程顺利，血压及心率波动不大，插管后行右侧静内静脉穿刺置管。以备术中监测CVP，初测CVP为9mmHg，考虑患者存在肺部感染，不适合吸入麻醉，故选择全静脉麻醉，诱导后给予咪唑0.1mg/kg/h，芬太尼1ug/kg/h做术中维持，术中间断追加万可松2次共3mg，诱导后10分钟患者血压及心率进行行下降，给予西地兰0.2mg及多巴胺1mg静推后缓解。术中呼吸机参数：TV 600ml，呼吸频率16bpm，I:E=1:2，PEAK 21cmH2O，PEEP 3cmHg，氧流量2L/min。呼吸机通气1小时30分钟后复查血气为：PH7.33 Hb140g/L PCO2 47mmHg PO2 70 mmHg BE 2.1 K+ 4.1mmol/L，手术持续约2小时15分钟。术毕前15分钟患者停止静脉泵入药物。术中患者心率波动在100~160bpm，血压维持在130~90/80~50mmHg，血氧92%左右，术中输平衡液700ml，万汶200ml，估计出血量100ml，尿量300ml，维持CVP9~10mmHg，术毕患者自主呼吸回，TV约450ml，呼吸16bpm，耐管较好，脱氧5min血氧约84%，送入ICU病房进一步治疗。

1、麻醉方式的选择？
2、诱导期和麻醉维持期如何维持血流动力学？
3、呼衰合并心衰麻醉处理？