【共享】围术期液体治疗指南（2007）
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围术期液体治疗指南（2007）
中华医学会麻醉学分会
吴新民、于布为、薛张纲、刘进、徐建国、岳云、叶铁虎、熊利泽、黄文起
一、概述：
围术期的液体治疗是维持手术病人生命体征稳定的重要环节，是手术病人疾病治疗的基础。手术期间病人需要维持每天正常的液体量，手术病人并可能存在各种原因所导致的身体中液体的缺少，如失血、麻醉药物导致血管的扩张、肠腔和胸腔液的丧失、大汗和多尿等会导致循环容量不足，进而引起组织灌注不良、细胞代谢紊乱和器官功能损伤，影响手术病人最终治疗结果。只有足够的血容量才能维持心排出量和组织灌注。围术期液体治疗策略已有50年的发展。手术中的液体治疗在 60 年代处于摸索阶段，之后几十年关注的焦点是液体的选择，近几年趋向采用目标导向的液体管理。
推荐级别依据Delphi 分级法（见表1）
推荐意见1：重视围术期液体治疗的处理 （A级）
表1 推荐级别与研究文献的Delphi分级
推荐级别
A 至少有2项Ⅰ级研究结果支持
B 仅有1项Ⅰ级研究结果支持
C 仅有Ⅱ级研究结果支持
D 至少有1项Ⅲ级研究结果支持
E 仅有Ⅳ级或Ⅴ级研究结果支持
研究文献的分级
Ⅰ 大样本、随机研究、结论确定
假阳性或假阴性错误的风险较低
Ⅱ 小样本、随机研究、结论不确定
假阳性和（或）假阴性错误的风险较低
Ⅲ 非随机，同期对照研究
Ⅳ 非随机，历史对照研究和专家意见
Ⅴ 系列病例报道，非对照研究和专家意见
二、人体生理的液体分布和特征
人类身体的总体液由细胞内液（ICF）和细胞外液（ECF）组成。细胞外液由组织间容量（IFV）和血浆容量（PV）组成（见表2）。人体总体液随年龄增加有一定变化（见表3）。细胞膜Na+/K+ATP泵调节细胞内外电解质浓度的不同，Na+-K+交换比例3:2。细胞内以钾离子为主，钾离子主要决定细胞内液的渗透压。细胞外液主要是维持细胞营养和为电解质提供载体。维持正常细胞外液容量，特别是循环血容量至关重要。细胞外液以钠离子为主，钠离子是形成细胞外液渗透压的主要物质。白蛋白是维持细胞外液胶体渗透压的主要物质。
血液是由 60%的血浆和 40%的红细胞、白细胞、血小板组成，15％分布在动脉系统内，85％分布于静脉系统。血浆由无机离子（主要是 Na+ 、Cl- ）和溶入水的大分子有机物（主要是葡萄糖、尿素、白蛋白和球蛋白）构成。血管壁将体液分为血管内液和组织间液。组织间液分布在血管与细胞之间，并允许机体代谢产物在其间交换。过多组织间液会进入淋巴管，汇流入血浆。大部分的细胞间液不是游离的，主要呈胶样存在，这就使液体可通过细胞间扩散，并可能出现延迟性的大量液体分布。脑脊液、胸腔液、心包腔液、腹腔液和关节腔滑膜液等称为第三间隙液体，不直接参与血管内液和细胞内液间的交换。水分子可以自由通过细胞和血管壁进出各个间隙，钠离子的跨膜逆浓度梯度的移动需要依靠Na+/K+ATP泵的耗能。血管内皮允许小分子物质如钠离子和氯离子的自由通过，但是血管内皮限制大分子物质如白蛋白或人工合成胶体的通过。白蛋白或人工合成胶体所产生胶体渗透压（COP）维持血管内血浆容量。胶体渗透压是由大分子物质所产生的压力。
1896 年 Starling 描 述 了 影 响 液 体 跨 毛 细 血 管 膜 流 动 的 表 达 公 式 ，Jv=KhA([PMV-PT]-δ[COPMV-COPT])，公式中 Jv 表示单位时间通过毛细血管壁的净液体量，单位为立方毫米/分钟；Kh 表示液体的液压传导率，即毛细血管壁对液体的通透性，单位为立方毫米/分钟访亢撩坠??沽Σ钇椒胶撩酌?秆?鼙砻婊?琄h值在普通毛细血管动脉端较静脉端高出 4 倍；A 为毛细血管表面积；PMV表示毛细血管流体静水压；PT为组织静水压；δ 为血浆蛋白反应系数。δ 是必需的，因为毛细血管壁对血浆蛋白有轻微通透性，以防两侧的胶体渗透压相差过大。当δ为0时，大分子可自由通过细胞膜，当δ为1时，大分子不能通过细胞膜。在大多数器官、血浆蛋白在微血管中的δ值超过0.9并保持稳定，但可因机体病理生理改变，如低氧血症、炎症和组织损伤而明显降低。COPMV表示毛细血管胶体渗透压；COPT是组织中胶体渗透压。
推荐意见2：了解掌握人类体液分布有助围术期的液体治疗和正确处理 （E级）
表2 成人的体液组成（成人70kg为例）
占身体重量(%) 体液容量(L)
总体液量TBW 60 42
细胞内液ICF 40 28
细胞外液 ECF 20 14
组织间液 IFV 16 11
血浆溶液 PV 4 3
表3 不同年龄人体的体液组成
足月儿(%) 6 月婴儿(%) 2~ 14 岁(%)
总体液量TBW 80 80 70
细胞内液ICF 35 40 40
细胞外液ECF 45 40 30
组织间液 IFV 34.5 25
血浆 PV 5.5 5
全血容量 Blood 85 (ml/kg) 80 (ml/kg) 80 (ml/kg)
三、围术期生理病理的体液变化
围术期机体液体的需要量包括①每日正常基础生理需要量；②术前禁食后液体缺少量或累计缺失量；③麻醉手术期间体液在体内再分布；④麻醉处理导致的血管扩张（CVE）；⑤围术期丢失的血液量。
在每日正常生理需要量的基础，要补充术中的尿量和出汗量，并因手术创面的液体蒸发量。择期手术患者术前均禁食，故在开始麻醉时是处于液体缺乏状况。麻醉处理明显产生血管扩张，导致有效血容量减少。手术期间存在体内的体液再分布，如部分体液进入第三间隙，血管内部分体液转移，可导致血管内容量明显减少。烧伤、严重创伤、手术分离、腹膜炎等，常继发性引起大量体液渗出浆膜表面（形成腹水等）或进入肠腔内以及淋巴液丢失。这种体液的再分布，强制性迫使体液进入细胞外液非功能性结构内，这些非功能性结构的体液不可能在体内起调节作用，通过液体限制也不能预防这种体液的转移。由于缺氧会引起细胞肿胀，导致细胞内液容量增加。
术中补液的主要目的是维持组织灌注正常，氧运输、电解质浓度和血糖在正常范围。
推荐意见3：重视围术期液体需要范围 （D级）
四、容量监测方法
目前临床上是不能完全准确评估血容量和组织灌注，因此围术期患者的血容量采用综合的监测方法，才有助临床医生对患者的病情作出正确评估，及时处理，确保病人的安全。
1、无创循环监测指标
（1）心率（HR） 围术期的心率加快，需要除外手术刺激、麻醉偏浅、血管活性药物的作用等因素。在确保麻醉深度适当，并结合术中的病情变化（如出血、体位变化），心率仍加快通常是低血容量的的早期诊断指标之一。
（2）无创袖带血压（NIBP） 围术期血压监测可以常规监测无创袖带血压，但需要根据病情不断调节测量的间隙时间，维持术中平均动脉血压（MAP）在60mmHg以上。
（3）脉搏血氧饱和度（SpO2） SpO2是指红细胞的血红蛋白结合氧的量与全部血红蛋白与氧结合后所结合的氧量之间的百分比，这是围术期生命体征的重要监测项目，对于很少活动和组织灌注很好的病人,SpO2值正确可靠，但组织灌注很差、水肿、涂指甲油和/或活动度高的病人,它的准确度会下降.。当SpO2波形随呼吸变化提示患者的血容量不足。脉搏指数（Pleth）是目前诊断血容量不足的早期指标。
（4）尿量、颈静脉充盈度、四肢皮肤色泽和温度 尿量是反映微循环灌注和肾灌注状况的有效指标，但围术期麻醉手术因素刺激导致抗利尿激素分泌增加，影响机体排尿，所以围术期尿量不能及时反映血容量变化。术中尿量应维持在1mL/（kg.h）以上。颈静脉充盈度、四肢皮肤色泽和温度也是术中判断血容量的有效指标。
（5）超声心动图 围术期超声心动图如经食道超声（TEE）能够准确地了解心脏的充盈
状态，应是重症病人监测循环血容量可靠方法。
推荐意见4：围术期患者需要常规行循环呼吸监测，尤其严密观察心率（HR）和脉搏血氧饱和度（SpO2）的变化（B级）
推荐意见5：重视围术期液体不足的早期诊断指标，尤其是Pleth与呼吸相关变化 （C级）
2、有创血流动力学监测指标
（1）中心静脉压（CVP） 是围术期对血容量判断常采用监测指标，精确测量CVP最关键点是确定压力传感器零点的位置，首选位置是对应右心房顶部平面（第四肋间、胸骨水平下5cm 处）。中心静脉压的测定还需要观察 CVP 波形，并在呼气末（无论自主呼吸或正压通气）记录CVP的值。CVP与右心血容量呈现为曲线关系。应该重视CVP的变化趋势和对液体治疗的反应。mmHg）。
（2）有创动脉血压（ABP） 是连续、可靠的循环监测指标。研究表明连续动脉血压与呼吸运动的变化能有效指导输液，如果动脉血压与呼吸运动相关的压力差异>13%，或收缩压下降≥5 mmHg，明显预测血容量不足，采用胶体液治疗会有良好的效果。
（3）肺小动脉嵌压（PAWP）和心室舒张末期容量（EDV） PAWP是反映心脏容量有效指标，心室功能失调最早体症是 PAWP 升高，而SV正常，PAWP测定依靠肺动脉漂浮导管。EDV 是目前临床诊断心脏容量有效指标，EDV=每博量(SV)/ 射血分数(EF)，左心 EDV 测定采用超声心动图，右心EDV测定采用漂浮导管。
（4）SvO2和CO 采用肺动脉漂浮导管可以连续监测SvO2和CO。
推荐意见6：大手术的患者需要常规监测CVP，重视连续观察CVP的变化（C级）
推荐意见7：复杂手术的患者需要监测血流动力学变化（C级）
3、相关实验室检测指标
（1）动脉血气
临床常用测定酸碱平衡指标如下：
j血pＨ 即细胞外液pH正常值为7.35~7.45, 也是血浆中Ｈ＋浓度的负对数值。
k二氧化碳分压（PaCO2） 是指在血浆中溶解的 CO2 所产生的张力，反映呼吸性酸碱平衡的重要指标。动脉血正常范围为35~45mmHg。
l二氧化碳结合力 是指血浆中以化学及物理形式存在的二氧化碳（CO2）总量，包括（HCO3）和（H2CO3）故又称总CO2（TCO2）。在标准条件（温度37℃，大气压力760mmHg）下，正常值为22~29mmol/L，平均为25mmol/L。
m标准碳酸氢盐（SB）和实际碳酸氢盐（AB）是反映代谢性酸碱平衡失常的指标。SB为标准条件（全血在 37℃、完全氧合及 PCO240mmHg 的气体平衡后）下所测得血浆[HCO3]的含量，不受呼吸因素的影响，正常平均值为24（范围22~26）mmol/L。AB为血浆中[HCO3]的真实含量，可受呼吸因素影响。两者的差数可反映呼吸对[HCO3]-影响的程度。如SB﹥AB，表示CO2排出增加；AB﹥SB，表示CO2潴留。
n碱剩余（BE） 是全血或血浆在标准条件（37℃、PCO2 40mmHg）下，用酸或碱滴定至pH7.4时所消耗的酸量或碱量，是代谢性酸碱平衡失常的指标。正值说明缓冲碱增加，固定酸不足。负值说明缓冲碱减少，固定酸增加，BE正常值为0±2.3（范围-2.3~+2.3）mmol/L。
需要及时测定电解质、血红蛋白（Hb）、红细胞压积（Hct）、血糖和肾功能（BUN和Cr）等指标。
推荐意见 8：重视围术期常规监测动脉血气，及时了解电解质、酸碱平衡和血糖变化（B级）
（2）pHi与PgCO2，血乳酸
血乳酸和胃黏膜（pHi与PgCO2）是评估全身以及内脏组织灌注有效指标，在围术期液体治疗中有指导作用。
（3）Hb和 Hct 重视围术期的贫血评估。机体对贫血状况的代偿：① 心输出量（CO）增加，② 不同器官血流再分布，③ 增加某些组织血管床的氧摄取率，④ Hb 与氧结合能力的调节，允许在低血氧分压状况下，Hb携氧运输增加。
推荐意见9：及时了解围术期机体的氧供和氧耗，常规及时测定Hb、Hct和血乳酸（C级）
推荐意见10：现有临床诊断指标存在一定局限性，不能精确判断人体血容量或不同部分的缺失量（E级）
五、治疗
针对前述人体的液体变化特点，麻醉手术期间的液体治疗应有针对性，个体化处理才可能达到较为有效治疗效果。
推荐意见11：围术期病人需要的液体是可以相对量化（D级）
1、每日生理需要量
围术期生理需要量应从患者进入手术室时开始计算，直至手术结束。人体每日正常基础生理需要量为（见表4）：100ml/kg×10kg+50ml/kg×10kg+25ml/kg×以后每个10kg。每小时补充速度：4 ml/（kg.h）×10 kg +2 ml/（kg.h）×10 kg +1 ml/（kg.h）×以后每个10kg。例：70kg 病人，麻醉手术时间 4 小时，则围术期生理需要量为（4×10+2×10+1×50）ml/h×4h 麻醉手术=440ml。额外体液需要量，按手术创伤程度计算，并结合围术期的尿量和出汗量调整。每日基础生理需要量，禁食后液体缺失量和额外体液需要量是机体新陈代谢或体内再分布所需，因此补充这些液体应选择晶体溶液，并根据监测结果调节Na+、K+、Mg2+、Ca2+、HCO3 的剂量。
表4 人体每日生理需要量
体 重 液体容量(ml/kg) 输入速度ml/(kg.h)
第一个10kg 100 4
第二个10kg 50 2
以后每个10kg 20-25 1
2、累计缺失量
麻醉手术前病人，经过禁食和禁饮将会存在一定程度体液的缺少，因此静脉补充晶体液可以肯定对所有患者都有好处，补充1000ml 液体补偿术前禁食造成液体丢失，可改善患者的预后。这种缺失量的估计，可以根据术前禁食的时间来估算。例：70kg体重病人，禁食8小时后的液体缺少量，约为880ml=（4×10+2×10+1×50）ml/h×8h。由于肾脏功能对水的调节作用，实际缺少量可能会比此计算量少。
麻醉手术前，部分病人存在非正常的体液丢失，如术前呕吐、利尿、腹泻。麻醉手术期间存在体液再分布，创伤后均会存在液体再分布。麻醉前要注意一些不显性液体丢失（过度通气、发热和出汗等）。以上均属于术前液体丢失量。理论上麻醉手术前体液的丢失都应在麻醉前或麻醉开始初期给予补充，并应采用近似丢失体液成分的液体。
推荐意见12：围术期生理需要量和累计缺失量可以相对准确补充，采用晶体溶液（C级）
3、第三间隙转移量
麻醉手术期间体液再分布，如部分体液进入第三间隙，血管内部分体液转移，可导致血管内容量明显减少。烧伤、炎症、应激、严重创伤病人、手术分离、腹膜炎，常继发性引起大量体液渗出浆膜表面（形成腹水）或进入肠腔内。这种体液的再分布，强制性迫使体液进入细胞外液非功能性结构内，这些非功能性结构的体液不可以在体内起调节作用。通过液体限制也不能预防这种体液再分布。由于缺氧会引起细胞肿胀，导致细胞内液容量增加，同时手术广泛分离会引起淋巴液明显丢失。数天或数周后，第三间隙的液体会被重吸收。围术期第三间隙液体转移量约为10mL/（kgh）。
推荐意见13：围术期第三间隙转移量需要有效补充，采用晶体溶液（E级）
4、麻醉导致血管扩张补充量(CVE)
围术期间的麻醉处理（如降压处理）、麻醉药物和麻醉方法（连续硬脊膜外腔阻滞、腰麻、腰硬联合麻醉和全身麻醉等）会产生血管扩张，导致有效血容量减少，故应补充并维持血容量正常或接近正常。这部分血容量的补充主要依靠人工胶体代用品如羟乙基淀粉或明胶等。天然胶体有许多缺点，包括费用高。若采用晶体溶液补充需要量很大，会导致大量水溶液积蓄在组织间液或细胞内液，引起肠道、脑、肺、肌肉等组织明显水肿。这部分体液是在术后72 小时才可以返回血管内，若术后3天病人的肾功能或心脏功能不能代偿，将会出现高血容量，甚至肺水肿。
围术期采用晶体溶液，但强调①当给予足够的晶体溶液可以达到胶体液相同的容量治疗效果；②补充与胶体在血管内相同的容量治疗效果，需要3~4倍的晶体溶液；③绝大多数外科病人的细胞外液体丧失大于血管内液体的丢失；④大量快速的使用晶体溶液>4~5L，常常导致明显组织水肿。
推荐意见14：围术期麻醉导致血管扩张需要液体有效补充，采用胶体溶液（C级）
5、围术期失血量
围术期体液继续损失量主要是失血。手术失血主要包括红细胞、凝血因子、血浆和部分组织间液丢失，因此需要针对性对症处理：①红细胞丢失及处理；②凝血因子丢失以及对症处理；③血容量减少以及对症处理。失血量的精确评估应采用称重法，即将手术所用敷料和吸引瓶内吸引量之和，但切除的器官和组织也会影响估计失血量的实际量。
（1）红细胞丢失和补充 围术期，ASA I-II 级病人的 Hb 维持在 70g~80g/L（或 Hct0.21~0.24）以上；围术期的重危病人（心肌缺血、肺气肿等），ASA Ⅲ-Ⅳ，应维持 Hb100g/L以上。
临床上可按下述公式大约测算浓缩红细胞补充量，浓缩红细胞补充量 =（Hct预计 ×55×体重—Hct实际观察值×55×体重）／0.60。
推荐意见15：开始输血时机Hb为70g/L（Hct0.21），而在心肌缺血、冠状血管疾病等患者，应维持Hb为100g/L（Hct0.30）以上。（C级）
（2） 凝血因子丢失和补充 围术期失血的主要处理包括维持机体凝血功能正常。凝血因子的补充主要是输注FFP，PLT和冷沉淀。研究表明北美洲和欧洲的白种人维持30%凝血因子浓度或不稳定凝血因子仅需维持5%~20%，就可以达到正常凝血状况，但亚洲黄种人尚无这方面资料，需要根据临床症状和监测结果及时对症处理。临床研究表明失血达总血容量 142%（95%CI 117%~169%)患者有纤维蛋白原耗竭危险 (<1g/L)；失血达总血容量 201%（95%CI160%~244%）患者有凝血酶原耗竭危险（低于 20%）；失血达总血容量 229%（95%CI167%~300%）患者有凝血因子 V 耗竭危险（低于 25%）；失血达总血容量 230%（95%CI169%~294%）患者有血小板耗竭危险（<50×109/L）。
新鲜冷冻血浆（FFP）含有血浆所有的蛋白和凝血因子。FFP 主要治疗适应证：①缺乏凝血因子患者的补充治疗；②华法令等抗凝患者逆转的替代治疗。每单位 FFP 使成人约增加2%~3%的凝血因子。病人使用 10~15ml/kg 的 FFP，就可以维持 30%凝血因子，达到正常凝血状况。FFP也常用于大量输血后，以及补充血小板仍然继续渗血的病例，纤维蛋白原缺乏病人也可采用FFP。FFP加温至370C后输注。
输注血小板（PLT）的适应证是血小板缺少和血小板功能异常。正常血小板数量为 100 ~300×109/L，当血小板数量<50×109/L 手术出血倾向明显增加，血小板低于 20×109/L 有自发性出血可能，应及时输注血小板。麻醉手术前应测定血小板数量，必要时测定血小板功能，并给予相应治疗。
冷沉淀主要含有VIII因子、XIII因子、vWF和纤维蛋白原，贮存在-200C，溶解后应立即使用。一个单位冷沉淀是从一个单位FFP分离出来，含较高纤维蛋白原，不需行ABO配型。
推荐意见16：凝血因子浓度低于30%开始输入FFP和冷沉淀。（D级）
推荐意见17：围术期血小板浓度低于50×109开始输入PLT。（C级）？？
（3）血容量维持 围术期失血导致血容量减少，处理的主要目的之三是维持有效血容量。血容量主要采用人工胶体代用品。
推荐意见18：术中失血体液继续损失量采用胶体溶液补充。（D级）
6、治疗液体的选择
选择的液体有晶体液和胶体液。晶体液是溶液中的溶质分子小于1nm，分子排列有序，并当有光束通过时不出现反射现象；胶体液是溶液中的溶质分子为1~100nm，当有光束通过时出现反射现象。输注不同成分的液体影响着液体在体内的分布。纯水分布到全身，所以扩容效果最小，输入5%葡萄糖液只有1/14保留在血管内，输入乳酸林格氏液或等张氯化钠溶液大部分会分布到细胞外液，仅有输入量的1/5留在血管内。输入1000毫升白蛋白和生理盐水90分钟后，血管内分别剩余50%和<20%。胶体溶液主要适用①病人血管容量严重不足的补充治疗；②麻醉期间增加血容量液体治疗；③严重低蛋白血症或大量蛋白丢失（如烧伤）的补充治疗。人工胶体代用品主要有三种：明胶、右旋糖酐和羟乙基淀粉。人工胶体代用品输入后的初期几小时保留在血管内，目前最接受的观点是有大量液体丢失的手术和术后容量不足的患者，应采用扩容持续时间长、效果确切的胶体。大部分人工胶体代用品是用大分子物质溶解于生理盐水，因此大量使用也会导致高氯血症，但羟乙基淀粉（HES）改进品种已将胶体分子溶解在平衡液中，以避免此类问题的出现。
（1）明胶 由牛胶原纤维水解而来，目前改良明胶具有显著扩容效能，血浆半衰期 2~3小时。目前国内常用 4%明胶。明胶制剂有琥珀明胶（商品名：Gelofusine 又称佳乐施）和尿联明胶（商品名： Haemercel又称海脉素）。琥珀明胶分子量均是30000（道尔顿）。琥珀明胶是由普通明胶肽经酶变琥珀酰化作用引起分子构象改变，在不显著增加分子量的情况下增加了分子大小，然后溶于含154mmol/L钠离子和120mmol/L氯离子的溶液。
（2） 右旋糖酐 是通过白色念珠菌的葡聚糖蔗糖酶的酶解，由蔗糖生物合成的一种医用产品。产生的高分子量葡聚糖经过酸性水解和重复的乙醇浸泡而被裂解成一定分子量的终产物，均最终经酶降解为葡萄糖。并根据数量平均分子量的大小分为右旋糖酐 40 和右旋糖酐70。分子量小于50,000～55,000道乐顿的右旋糖酐分子可以自由通过肾小球，输注的右旋糖酐40在24 小时内大约有 70%从尿液中排出。大分子量的右旋糖酐分子可通过肠道排泄或被网状内皮细胞内的内源性葡聚酶代谢而清除。右旋糖酐70扩容效果优于右旋糖酐40。右旋糖苷40可以明显降低血液粘稠度，增加毛细血管的血流速度，达到改善微循环的目的。所以右旋糖酐 40用于血管外科手术，防止血栓形成，而很少用于扩容。右旋糖酐输入量超过 20 ml/（kg.d）会干扰血型，延长凝血时间。
（3）羟乙基淀粉 是由支链淀粉合成，这种支链淀粉是从玉米或高粱撮的支链D－葡萄糖多聚体。在碱性催化剂的作用下通过烯氧键进行羟乙基取代。多数取代的是糖链环的二号位碳，还有一些取代发生在三号和六号位碳，同时C2/C6之比越高，被酶降解就会越慢。羟乙基化使其被血中非特异α-淀粉酶水解的速度减缓，而没有被羟乙基化的淀粉则会很快被代谢。取代级可用0到1之间的数字来描述取代的和未被取代的葡萄糖之比，取代级越高则对水解反应抵抗程度增加。根据质量平均分子量的大小，羟乙基淀粉产品可分为以下 3 种：高分子量（450～480 kDa），中分子量（130～200 kDa）和低分子量（70kDa）。羟乙基淀粉的主要排泄途径是通过肾脏。羟乙基淀粉具有以下特性①维持稳定血容量；②较低的血浆蓄积和组织沉积；③肾脏滤过增加。这些改良不影响血浆半衰期和抗炎特性。研究显示羟乙基淀粉具有抗炎效应，对内毒素介导的微循环障碍有相应的保护效应。临床应用证实 130kDa 羟乙基淀粉的过敏反应和凝血障碍发生率比其他羟乙基淀粉和右旋糖酐溶液低，每日最大剂量可达50ml/kg。
推荐意见19：重视人工胶体代用品药理特性和临床使用。（C级）
7、输液速度和量 围术期患者不良转归与输液不足或过度输液有关。输液不足导致有效循环血容量减少，血液由非致命器官（胃肠道、肾和皮肤、骨骼肌肉）向重要器官（脑、心脏）转移，从而导致非致命器官灌注不足；过度输液引起器官组织水肿，器官功能障碍、心力衰竭、肺水肿。多项研究表明，在没有显著脱水和失血情况下，输注16~18mL/（kgh）的晶体液体，可以改善预后，减少术后恶心、呕吐发生率，并对肾功能无影响。围术期必须及时补充血容量的缺失，维持血容量正常后，没有必要给予过多的液体。
推荐意见20：输液速度和量的确定以达到良好组织灌注为目标，即最优化或目标导向治疗。（E级）
推荐意见21：肺部手术病人的输液应采用“干”策略，限制入量。（D级）
8、复杂病种手术的液体治疗 包括各类休克、肝功能衰竭病人、心衰病人多器官衰竭、颅脑损伤脑水肿病人、成人呼吸窘迫综合症的病人、急性烧伤病人、患先兆子痫重度妊高症孕妇、肠梗阻的术后病人、皮下脂肪切除术的病人等等手术液体治疗，均应首先分析病人液体的病理生理分布特点、各项监测结果和采用适当液体种类，并根据围术期液体需要原则①每日正常基础生理需要量；②麻醉术前禁食后液体缺少量或累计缺失量；③麻醉手术期间体液在体内再分布或第三间隙转移量；④麻醉处理导致的血管扩张；⑤围术期的术中失血继续损失量等积极及时治疗。
推荐意见22：复杂疾病手术病人的液体治疗更要遵循围术期液体需要原则，细致果断处理。（E级）
9、麻醉相关处理
麻醉相关处理对围术期液体治疗有很大影响。
（1）围术期快速扩容治疗的先决条件是开放充足的静脉通道
复杂、大手术的病人术前开放1至2条外周静脉，并采用14G 或16G留置针。20G留置针允许最大流量只有50~60ml/min，18G留置针允许最大流量为98~100ml/min，而16G留置针允许最大流量为200~210ml/min，14G留置针允许最大流量为340~360ml/min。术中放置中心静脉（7.0 ~ 8.5Fr或9Fr）双腔或三腔导管。紧急大出血病例的静脉通道，甚至须采用经皮颈内静脉穿刺放置12或14Fr导管，才可以达到快速确切的扩容效果。复杂手术可能大出血，这类病例应经皮颈内静脉穿刺置入大口径导管，建立快速扩容系统（RIS），RIS 可达1000~1500ml/min。
（2）术中采用低中心静脉压技术
术中维持适当的血压和较低的CVP（4～5cmH2O），可在一定程度上减少术中出血量。低CVP 的技术，在肝脏手术中应用已日趋增多，部分终末期肝病的患者合并明显的门脉高压，通过降低CVP达到增加肝静脉回流，减轻肝脏淤血，减少术中分离肝门和曲张静脉的出血，当手术主要操作完成后需要将CVP恢复正常范围。降低CVP又要维持正常血压，就应在术中调控使用血管活性药物增加CO 或SVR。应强调采用低CVP技术时，一定要具有RIS，以便突发大出血情况下能及时有效维持有效血容量。
推荐意见23：重视满意的静脉通道和快速扩容系统。（D级）
（3）麻醉导致血容量不足
麻醉处理会导致动脉系统阻力明显下降或 SVR 降低，临床麻醉的处理是首先应维持 CVP在正常范围，再采用适当剂量血管活性药物。因为动脉血管明显扩张，采用容量处理的效果不佳，而宜用药收缩血管（麻黄素、去甲肾上腺素或苯肾上腺素）。
推荐意见 24：重视麻醉期间血管活性药使用，强调补充液体时持续使用血管活性药。（E级）
（4） 麻醉手术期间常遇开腹快速放腹水的病例
大量腹水病人开腹放腹水会出现循环不稳定状况，因此要及时有针对性处理。许多疾病导致病人合并大量腹水，由于腹腔高压导致CVP明显增高，甚至表现中度或中度以上肺动脉高压。如果尚未放腹水前的阶段和放腹水的初始阶段，采用快速扩容治疗显然有可能导致右心衰，并且难以维持循环稳定。麻醉手术期间大量、快速放腹水的对症处理应分为2个阶段：即放腹水期间和放腹水后期。①放腹水期间：放腹水前或初始阶段，应慎重补充血容量，初始输液速度应缓慢，并密切监测CVP的变化。主要是使用血管活性药物如多巴胺。放腹水期间可逐渐增加将血管活性药物剂量，多巴胺 5～8 mg/(kg.min)或间断使用去甲肾上腺素 16～20 mg/次或0.01~0.05mg/(kg.min)，并应维持原麻醉深度。②放腹水后期：腹压明显减轻后，腹腔静脉床扩张，应严密监测CVP或肺动脉压变化。当CVP逐步较明显下降，逐步增加补液量和补液速度。扩容液体以胶体液为主，并逐步减少血管活性药物剂量。腹水量>5000ml的病人，要注意患者组织间液明显减少，要适当增加晶体溶液。
（5）大量输血（MBT）
定义为通常 24 小时内输入一倍或以上的全身血容量的血；3 小时内输入 50%全身血容量的血或每分钟需要输血>150ml。多发性创伤、胃肠大出血、复杂心血管手术、急诊产科手术以及原位肝移植手术等，常在围术期需要大量输血处理。大量输血，导致凝血功能异常发生率为18%~50%，其原因：① 稀释性凝血异常；② MBT 引起广泛性血管内凝血（DIC）；③ 低温影响血小板功能和延长凝血酶激活；④ 严重酸中毒，pH<7.10明显影响凝血功能；⑤Hct明显下降也是影响凝血功能，影响血小板聚集。大量输血病人，首先要维持正常血管容量，正常心输出量和组织灌注，其次要确保组织器官有正常氧供，维持Hb80g/L以上，同时也要监测患者凝血功能，有效保温处理，补充新鲜冰冻血浆（FFP）、浓缩血小板（PLT）或新鲜全血维持正常的凝血功能，维持酸碱平衡。
推荐意见25：大量输血期间要维持充足血容量、组织氧供和凝血功能。（D级）
六、液体治疗终点
临床所选择输液终点是应能避免输液不足引起隐匿性低血容量和组织低灌注，也不会导致输液过多引起肺水肿和外周组织水肿。
1、维持正常组织灌注和细胞氧合
细胞氧合主要依靠测定氧供和氧耗，氧供能维持 600mL/(min.m2)以上，氧耗维持 200mL/(min.m2)，故氧供和氧耗维持正常是液体治疗的终点目标，也是临床有效疾病预后评估指标。组织灌注主要依靠测定间接相关指标血乳酸，并结合内脏 pHi、PgCO2灌流指标。当机体血乳酸清除能力维持或恢复正常，血乳酸浓度降低并维持正常（≤ 2 mmol/L）,而且 pHi>7.30、PgCO2<48.8 mmHg 是液体治疗的终点。组织灌注指标是疾病预后评估指标。
推荐意见27：组织灌注和细胞氧和变化与预后相关密切。（D级）
6.2 动脉血压 动脉血压测定不能反映血流，但低血压提示有效血容量不足，然而正常动脉血压并不能排除正在低灌注的隐性低血容量状况。维持正常动脉血压是围术期液体液体治疗的终点，但不是预测预后指标。影响平均动脉压（MAP）三个主要因素：(1). 心肌收缩力。(2). 前负荷。(3). 后负荷。根据欧姆定律（Ohms）就可以知道平均动脉压与心肌收缩力、前负荷、后负荷关系，即MAP=CO×SVR+CVP。这公式给临床医生提供了保持循环稳定的清晰思路：维持正常范围中心静脉压的前提下，平均动脉压的稳定主要依靠心排出量和全身血管阻力。而希望短时间增加中心静脉压，达到明显增高平均动脉压是危险的处理，而且效果不确切。
6.3 临床症状和体征 病人神志清楚、无疲倦感、肢体温暖、尿量正常。血常规检测 Hb、Hct稳定，并逐步升高在正常范围。酸碱平衡在正常范围，已纠正碱缺失或碱缺失逐步恢复正常。
推荐意见28：传统临床指标能有效指导围术期液体治疗、并是疾病治疗不同阶段的终点（D级）
中华医学会麻醉学分会
吴新民、于布为、薛张纲、刘进、徐建国、岳云、叶铁虎、熊利泽、黄文起
一、概述：
围术期的液体治疗是维持手术病人生命体征稳定的重要环节，是手术病人疾病治疗的基础。手术期间病人需要维持每天正常的液体量，手术病人并可能存在各种原因所导致的身体中液体的缺少，如失血、麻醉药物导致血管的扩张、肠腔和胸腔液的丧失、大汗和多尿等会导致循环容量不足，进而引起组织灌注不良、细胞代谢紊乱和器官功能损伤，影响手术病人最终治疗结果。只有足够的血容量才能维持心排出量和组织灌注。围术期液体治疗策略已有50年的发展。手术中的液体治疗在 60 年代处于摸索阶段，之后几十年关注的焦点是液体的选择，近几年趋向采用目标导向的液体管理。
推荐级别依据Delphi 分级法（见表1）
推荐意见1：重视围术期液体治疗的处理 （A级）
表1 推荐级别与研究文献的Delphi分级
推荐级别
A 至少有2项Ⅰ级研究结果支持
B 仅有1项Ⅰ级研究结果支持
C 仅有Ⅱ级研究结果支持
D 至少有1项Ⅲ级研究结果支持
E 仅有Ⅳ级或Ⅴ级研究结果支持
研究文献的分级
Ⅰ 大样本、随机研究、结论确定
假阳性或假阴性错误的风险较低
Ⅱ 小样本、随机研究、结论不确定
假阳性和（或）假阴性错误的风险较低
Ⅲ 非随机，同期对照研究
Ⅳ 非随机，历史对照研究和专家意见
Ⅴ 系列病例报道，非对照研究和专家意见
二、人体生理的液体分布和特征
人类身体的总体液由细胞内液（ICF）和细胞外液（ECF）组成。细胞外液由组织间容量（IFV）和血浆容量（PV）组成（见表2）。人体总体液随年龄增加有一定变化（见表3）。细胞膜Na+/K+ATP泵调节细胞内外电解质浓度的不同，Na+-K+交换比例3:2。细胞内以钾离子为主，钾离子主要决定细胞内液的渗透压。细胞外液主要是维持细胞营养和为电解质提供载体。维持正常细胞外液容量，特别是循环血容量至关重要。细胞外液以钠离子为主，钠离子是形成细胞外液渗透压的主要物质。白蛋白是维持细胞外液胶体渗透压的主要物质。
血液是由 60%的血浆和 40%的红细胞、白细胞、血小板组成，15％分布在动脉系统内，85％分布于静脉系统。血浆由无机离子（主要是 Na+ 、Cl- ）和溶入水的大分子有机物（主要是葡萄糖、尿素、白蛋白和球蛋白）构成。血管壁将体液分为血管内液和组织间液。组织间液分布在血管与细胞之间，并允许机体代谢产物在其间交换。过多组织间液会进入淋巴管，汇流入血浆。大部分的细胞间液不是游离的，主要呈胶样存在，这就使液体可通过细胞间扩散，并可能出现延迟性的大量液体分布。脑脊液、胸腔液、心包腔液、腹腔液和关节腔滑膜液等称为第三间隙液体，不直接参与血管内液和细胞内液间的交换。水分子可以自由通过细胞和血管壁进出各个间隙，钠离子的跨膜逆浓度梯度的移动需要依靠Na+/K+ATP泵的耗能。血管内皮允许小分子物质如钠离子和氯离子的自由通过，但是血管内皮限制大分子物质如白蛋白或人工合成胶体的通过。白蛋白或人工合成胶体所产生胶体渗透压（COP）维持血管内血浆容量。胶体渗透压是由大分子物质所产生的压力。
1896 年 Starling 描 述 了 影 响 液 体 跨 毛 细 血 管 膜 流 动 的 表 达 公 式 ，Jv=KhA([PMV-PT]-δ[COPMV-COPT])，公式中 Jv 表示单位时间通过毛细血管壁的净液体量，单位为立方毫米/分钟；Kh 表示液体的液压传导率，即毛细血管壁对液体的通透性，单位为立方毫米/分钟访亢撩坠??沽Σ钇椒胶撩酌?秆?鼙砻婊?琄h值在普通毛细血管动脉端较静脉端高出 4 倍；A 为毛细血管表面积；PMV表示毛细血管流体静水压；PT为组织静水压；δ 为血浆蛋白反应系数。δ 是必需的，因为毛细血管壁对血浆蛋白有轻微通透性，以防两侧的胶体渗透压相差过大。当δ为0时，大分子可自由通过细胞膜，当δ为1时，大分子不能通过细胞膜。在大多数器官、血浆蛋白在微血管中的δ值超过0.9并保持稳定，但可因机体病理生理改变，如低氧血症、炎症和组织损伤而明显降低。COPMV表示毛细血管胶体渗透压；COPT是组织中胶体渗透压。
推荐意见2：了解掌握人类体液分布有助围术期的液体治疗和正确处理 （E级）
表2 成人的体液组成（成人70kg为例）
占身体重量(%) 体液容量(L)
总体液量TBW 60 42
细胞内液ICF 40 28
细胞外液 ECF 20 14
组织间液 IFV 16 11
血浆溶液 PV 4 3
表3 不同年龄人体的体液组成
足月儿(%) 6 月婴儿(%) 2~ 14 岁(%)
总体液量TBW 80 80 70
细胞内液ICF 35 40 40
细胞外液ECF 45 40 30
组织间液 IFV 34.5 25
血浆 PV 5.5 5
全血容量 Blood 85 (ml/kg) 80 (ml/kg) 80 (ml/kg)
三、围术期生理病理的体液变化
围术期机体液体的需要量包括①每日正常基础生理需要量；②术前禁食后液体缺少量或累计缺失量；③麻醉手术期间体液在体内再分布；④麻醉处理导致的血管扩张（CVE）；⑤围术期丢失的血液量。
在每日正常生理需要量的基础，要补充术中的尿量和出汗量，并因手术创面的液体蒸发量。择期手术患者术前均禁食，故在开始麻醉时是处于液体缺乏状况。麻醉处理明显产生血管扩张，导致有效血容量减少。手术期间存在体内的体液再分布，如部分体液进入第三间隙，血管内部分体液转移，可导致血管内容量明显减少。烧伤、严重创伤、手术分离、腹膜炎等，常继发性引起大量体液渗出浆膜表面（形成腹水等）或进入肠腔内以及淋巴液丢失。这种体液的再分布，强制性迫使体液进入细胞外液非功能性结构内，这些非功能性结构的体液不可能在体内起调节作用，通过液体限制也不能预防这种体液的转移。由于缺氧会引起细胞肿胀，导致细胞内液容量增加。
术中补液的主要目的是维持组织灌注正常，氧运输、电解质浓度和血糖在正常范围。
推荐意见3：重视围术期液体需要范围 （D级）
四、容量监测方法
目前临床上是不能完全准确评估血容量和组织灌注，因此围术期患者的血容量采用综合的监测方法，才有助临床医生对患者的病情作出正确评估，及时处理，确保病人的安全。
1、无创循环监测指标
（1）心率（HR） 围术期的心率加快，需要除外手术刺激、麻醉偏浅、血管活性药物的作用等因素。在确保麻醉深度适当，并结合术中的病情变化（如出血、体位变化），心率仍加快通常是低血容量的的早期诊断指标之一。
（2）无创袖带血压（NIBP） 围术期血压监测可以常规监测无创袖带血压，但需要根据病情不断调节测量的间隙时间，维持术中平均动脉血压（MAP）在60mmHg以上。
（3）脉搏血氧饱和度（SpO2） SpO2是指红细胞的血红蛋白结合氧的量与全部血红蛋白与氧结合后所结合的氧量之间的百分比，这是围术期生命体征的重要监测项目，对于很少活动和组织灌注很好的病人,SpO2值正确可靠，但组织灌注很差、水肿、涂指甲油和/或活动度高的病人,它的准确度会下降.。当SpO2波形随呼吸变化提示患者的血容量不足。脉搏指数（Pleth）是目前诊断血容量不足的早期指标。
（4）尿量、颈静脉充盈度、四肢皮肤色泽和温度 尿量是反映微循环灌注和肾灌注状况的有效指标，但围术期麻醉手术因素刺激导致抗利尿激素分泌增加，影响机体排尿，所以围术期尿量不能及时反映血容量变化。术中尿量应维持在1mL/（kg.h）以上。颈静脉充盈度、四肢皮肤色泽和温度也是术中判断血容量的有效指标。
（5）超声心动图 围术期超声心动图如经食道超声（TEE）能够准确地了解心脏的充盈
状态，应是重症病人监测循环血容量可靠方法。
推荐意见4：围术期患者需要常规行循环呼吸监测，尤其严密观察心率（HR）和脉搏血氧饱和度（SpO2）的变化（B级）
推荐意见5：重视围术期液体不足的早期诊断指标，尤其是Pleth与呼吸相关变化 （C级）
2、有创血流动力学监测指标
（1）中心静脉压（CVP） 是围术期对血容量判断常采用监测指标，精确测量CVP最关键点是确定压力传感器零点的位置，首选位置是对应右心房顶部平面（第四肋间、胸骨水平下5cm 处）。中心静脉压的测定还需要观察 CVP 波形，并在呼气末（无论自主呼吸或正压通气）记录CVP的值。CVP与右心血容量呈现为曲线关系。应该重视CVP的变化趋势和对液体治疗的反应。mmHg）。
（2）有创动脉血压（ABP） 是连续、可靠的循环监测指标。研究表明连续动脉血压与呼吸运动的变化能有效指导输液，如果动脉血压与呼吸运动相关的压力差异>13%，或收缩压下降≥5 mmHg，明显预测血容量不足，采用胶体液治疗会有良好的效果。
（3）肺小动脉嵌压（PAWP）和心室舒张末期容量（EDV） PAWP是反映心脏容量有效指标，心室功能失调最早体症是 PAWP 升高，而SV正常，PAWP测定依靠肺动脉漂浮导管。EDV 是目前临床诊断心脏容量有效指标，EDV=每博量(SV)/ 射血分数(EF)，左心 EDV 测定采用超声心动图，右心EDV测定采用漂浮导管。
（4）SvO2和CO 采用肺动脉漂浮导管可以连续监测SvO2和CO。
推荐意见6：大手术的患者需要常规监测CVP，重视连续观察CVP的变化（C级）
推荐意见7：复杂手术的患者需要监测血流动力学变化（C级）
3、相关实验室检测指标
（1）动脉血气
临床常用测定酸碱平衡指标如下：
j血pＨ 即细胞外液pH正常值为7.35~7.45, 也是血浆中Ｈ＋浓度的负对数值。
k二氧化碳分压（PaCO2） 是指在血浆中溶解的 CO2 所产生的张力，反映呼吸性酸碱平衡的重要指标。动脉血正常范围为35~45mmHg。
l二氧化碳结合力 是指血浆中以化学及物理形式存在的二氧化碳（CO2）总量，包括（HCO3）和（H2CO3）故又称总CO2（TCO2）。在标准条件（温度37℃，大气压力760mmHg）下，正常值为22~29mmol/L，平均为25mmol/L。
m标准碳酸氢盐（SB）和实际碳酸氢盐（AB）是反映代谢性酸碱平衡失常的指标。SB为标准条件（全血在 37℃、完全氧合及 PCO240mmHg 的气体平衡后）下所测得血浆[HCO3]的含量，不受呼吸因素的影响，正常平均值为24（范围22~26）mmol/L。AB为血浆中[HCO3]的真实含量，可受呼吸因素影响。两者的差数可反映呼吸对[HCO3]-影响的程度。如SB﹥AB，表示CO2排出增加；AB﹥SB，表示CO2潴留。
n碱剩余（BE） 是全血或血浆在标准条件（37℃、PCO2 40mmHg）下，用酸或碱滴定至pH7.4时所消耗的酸量或碱量，是代谢性酸碱平衡失常的指标。正值说明缓冲碱增加，固定酸不足。负值说明缓冲碱减少，固定酸增加，BE正常值为0±2.3（范围-2.3~+2.3）mmol/L。
需要及时测定电解质、血红蛋白（Hb）、红细胞压积（Hct）、血糖和肾功能（BUN和Cr）等指标。
推荐意见 8：重视围术期常规监测动脉血气，及时了解电解质、酸碱平衡和血糖变化（B级）
（2）pHi与PgCO2，血乳酸
血乳酸和胃黏膜（pHi与PgCO2）是评估全身以及内脏组织灌注有效指标，在围术期液体治疗中有指导作用。
（3）Hb和 Hct 重视围术期的贫血评估。机体对贫血状况的代偿：① 心输出量（CO）增加，② 不同器官血流再分布，③ 增加某些组织血管床的氧摄取率，④ Hb 与氧结合能力的调节，允许在低血氧分压状况下，Hb携氧运输增加。
推荐意见9：及时了解围术期机体的氧供和氧耗，常规及时测定Hb、Hct和血乳酸（C级）
推荐意见10：现有临床诊断指标存在一定局限性，不能精确判断人体血容量或不同部分的缺失量（E级）
五、治疗
针对前述人体的液体变化特点，麻醉手术期间的液体治疗应有针对性，个体化处理才可能达到较为有效治疗效果。
推荐意见11：围术期病人需要的液体是可以相对量化（D级）
1、每日生理需要量
围术期生理需要量应从患者进入手术室时开始计算，直至手术结束。人体每日正常基础生理需要量为（见表4）：100ml/kg×10kg+50ml/kg×10kg+25ml/kg×以后每个10kg。每小时补充速度：4 ml/（kg.h）×10 kg +2 ml/（kg.h）×10 kg +1 ml/（kg.h）×以后每个10kg。例：70kg 病人，麻醉手术时间 4 小时，则围术期生理需要量为（4×10+2×10+1×50）ml/h×4h 麻醉手术=440ml。额外体液需要量，按手术创伤程度计算，并结合围术期的尿量和出汗量调整。每日基础生理需要量，禁食后液体缺失量和额外体液需要量是机体新陈代谢或体内再分布所需，因此补充这些液体应选择晶体溶液，并根据监测结果调节Na+、K+、Mg2+、Ca2+、HCO3 的剂量。
表4 人体每日生理需要量
体 重 液体容量(ml/kg) 输入速度ml/(kg.h)
第一个10kg 100 4
第二个10kg 50 2
以后每个10kg 20-25 1
2、累计缺失量
麻醉手术前病人，经过禁食和禁饮将会存在一定程度体液的缺少，因此静脉补充晶体液可以肯定对所有患者都有好处，补充1000ml 液体补偿术前禁食造成液体丢失，可改善患者的预后。这种缺失量的估计，可以根据术前禁食的时间来估算。例：70kg体重病人，禁食8小时后的液体缺少量，约为880ml=（4×10+2×10+1×50）ml/h×8h。由于肾脏功能对水的调节作用，实际缺少量可能会比此计算量少。
麻醉手术前，部分病人存在非正常的体液丢失，如术前呕吐、利尿、腹泻。麻醉手术期间存在体液再分布，创伤后均会存在液体再分布。麻醉前要注意一些不显性液体丢失（过度通气、发热和出汗等）。以上均属于术前液体丢失量。理论上麻醉手术前体液的丢失都应在麻醉前或麻醉开始初期给予补充，并应采用近似丢失体液成分的液体。
推荐意见12：围术期生理需要量和累计缺失量可以相对准确补充，采用晶体溶液（C级）
3、第三间隙转移量
麻醉手术期间体液再分布，如部分体液进入第三间隙，血管内部分体液转移，可导致血管内容量明显减少。烧伤、炎症、应激、严重创伤病人、手术分离、腹膜炎，常继发性引起大量体液渗出浆膜表面（形成腹水）或进入肠腔内。这种体液的再分布，强制性迫使体液进入细胞外液非功能性结构内，这些非功能性结构的体液不可以在体内起调节作用。通过液体限制也不能预防这种体液再分布。由于缺氧会引起细胞肿胀，导致细胞内液容量增加，同时手术广泛分离会引起淋巴液明显丢失。数天或数周后，第三间隙的液体会被重吸收。围术期第三间隙液体转移量约为10mL/（kgh）。
推荐意见13：围术期第三间隙转移量需要有效补充，采用晶体溶液（E级）
4、麻醉导致血管扩张补充量(CVE)
围术期间的麻醉处理（如降压处理）、麻醉药物和麻醉方法（连续硬脊膜外腔阻滞、腰麻、腰硬联合麻醉和全身麻醉等）会产生血管扩张，导致有效血容量减少，故应补充并维持血容量正常或接近正常。这部分血容量的补充主要依靠人工胶体代用品如羟乙基淀粉或明胶等。天然胶体有许多缺点，包括费用高。若采用晶体溶液补充需要量很大，会导致大量水溶液积蓄在组织间液或细胞内液，引起肠道、脑、肺、肌肉等组织明显水肿。这部分体液是在术后72 小时才可以返回血管内，若术后3天病人的肾功能或心脏功能不能代偿，将会出现高血容量，甚至肺水肿。
围术期采用晶体溶液，但强调①当给予足够的晶体溶液可以达到胶体液相同的容量治疗效果；②补充与胶体在血管内相同的容量治疗效果，需要3~4倍的晶体溶液；③绝大多数外科病人的细胞外液体丧失大于血管内液体的丢失；④大量快速的使用晶体溶液>4~5L，常常导致明显组织水肿。
推荐意见14：围术期麻醉导致血管扩张需要液体有效补充，采用胶体溶液（C级）
5、围术期失血量
围术期体液继续损失量主要是失血。手术失血主要包括红细胞、凝血因子、血浆和部分组织间液丢失，因此需要针对性对症处理：①红细胞丢失及处理；②凝血因子丢失以及对症处理；③血容量减少以及对症处理。失血量的精确评估应采用称重法，即将手术所用敷料和吸引瓶内吸引量之和，但切除的器官和组织也会影响估计失血量的实际量。
（1）红细胞丢失和补充 围术期，ASA I-II 级病人的 Hb 维持在 70g~80g/L（或 Hct0.21~0.24）以上；围术期的重危病人（心肌缺血、肺气肿等），ASA Ⅲ-Ⅳ，应维持 Hb100g/L以上。
临床上可按下述公式大约测算浓缩红细胞补充量，浓缩红细胞补充量 =（Hct预计 ×55×体重—Hct实际观察值×55×体重）／0.60。
推荐意见15：开始输血时机Hb为70g/L（Hct0.21），而在心肌缺血、冠状血管疾病等患者，应维持Hb为100g/L（Hct0.30）以上。（C级）
（2） 凝血因子丢失和补充 围术期失血的主要处理包括维持机体凝血功能正常。凝血因子的补充主要是输注FFP，PLT和冷沉淀。研究表明北美洲和欧洲的白种人维持30%凝血因子浓度或不稳定凝血因子仅需维持5%~20%，就可以达到正常凝血状况，但亚洲黄种人尚无这方面资料，需要根据临床症状和监测结果及时对症处理。临床研究表明失血达总血容量 142%（95%CI 117%~169%)患者有纤维蛋白原耗竭危险 (<1g/L)；失血达总血容量 201%（95%CI160%~244%）患者有凝血酶原耗竭危险（低于 20%）；失血达总血容量 229%（95%CI167%~300%）患者有凝血因子 V 耗竭危险（低于 25%）；失血达总血容量 230%（95%CI169%~294%）患者有血小板耗竭危险（<50×109/L）。
新鲜冷冻血浆（FFP）含有血浆所有的蛋白和凝血因子。FFP 主要治疗适应证：①缺乏凝血因子患者的补充治疗；②华法令等抗凝患者逆转的替代治疗。每单位 FFP 使成人约增加2%~3%的凝血因子。病人使用 10~15ml/kg 的 FFP，就可以维持 30%凝血因子，达到正常凝血状况。FFP也常用于大量输血后，以及补充血小板仍然继续渗血的病例，纤维蛋白原缺乏病人也可采用FFP。FFP加温至370C后输注。
输注血小板（PLT）的适应证是血小板缺少和血小板功能异常。正常血小板数量为 100 ~300×109/L，当血小板数量<50×109/L 手术出血倾向明显增加，血小板低于 20×109/L 有自发性出血可能，应及时输注血小板。麻醉手术前应测定血小板数量，必要时测定血小板功能，并给予相应治疗。
冷沉淀主要含有VIII因子、XIII因子、vWF和纤维蛋白原，贮存在-200C，溶解后应立即使用。一个单位冷沉淀是从一个单位FFP分离出来，含较高纤维蛋白原，不需行ABO配型。
推荐意见16：凝血因子浓度低于30%开始输入FFP和冷沉淀。（D级）
推荐意见17：围术期血小板浓度低于50×109开始输入PLT。（C级）？？
（3）血容量维持 围术期失血导致血容量减少，处理的主要目的之三是维持有效血容量。血容量主要采用人工胶体代用品。
推荐意见18：术中失血体液继续损失量采用胶体溶液补充。（D级）
6、治疗液体的选择
选择的液体有晶体液和胶体液。晶体液是溶液中的溶质分子小于1nm，分子排列有序，并当有光束通过时不出现反射现象；胶体液是溶液中的溶质分子为1~100nm，当有光束通过时出现反射现象。输注不同成分的液体影响着液体在体内的分布。纯水分布到全身，所以扩容效果最小，输入5%葡萄糖液只有1/14保留在血管内，输入乳酸林格氏液或等张氯化钠溶液大部分会分布到细胞外液，仅有输入量的1/5留在血管内。输入1000毫升白蛋白和生理盐水90分钟后，血管内分别剩余50%和<20%。胶体溶液主要适用①病人血管容量严重不足的补充治疗；②麻醉期间增加血容量液体治疗；③严重低蛋白血症或大量蛋白丢失（如烧伤）的补充治疗。人工胶体代用品主要有三种：明胶、右旋糖酐和羟乙基淀粉。人工胶体代用品输入后的初期几小时保留在血管内，目前最接受的观点是有大量液体丢失的手术和术后容量不足的患者，应采用扩容持续时间长、效果确切的胶体。大部分人工胶体代用品是用大分子物质溶解于生理盐水，因此大量使用也会导致高氯血症，但羟乙基淀粉（HES）改进品种已将胶体分子溶解在平衡液中，以避免此类问题的出现。
（1）明胶 由牛胶原纤维水解而来，目前改良明胶具有显著扩容效能，血浆半衰期 2~3小时。目前国内常用 4%明胶。明胶制剂有琥珀明胶（商品名：Gelofusine 又称佳乐施）和尿联明胶（商品名： Haemercel又称海脉素）。琥珀明胶分子量均是30000（道尔顿）。琥珀明胶是由普通明胶肽经酶变琥珀酰化作用引起分子构象改变，在不显著增加分子量的情况下增加了分子大小，然后溶于含154mmol/L钠离子和120mmol/L氯离子的溶液。
（2） 右旋糖酐 是通过白色念珠菌的葡聚糖蔗糖酶的酶解，由蔗糖生物合成的一种医用产品。产生的高分子量葡聚糖经过酸性水解和重复的乙醇浸泡而被裂解成一定分子量的终产物，均最终经酶降解为葡萄糖。并根据数量平均分子量的大小分为右旋糖酐 40 和右旋糖酐70。分子量小于50,000～55,000道乐顿的右旋糖酐分子可以自由通过肾小球，输注的右旋糖酐40在24 小时内大约有 70%从尿液中排出。大分子量的右旋糖酐分子可通过肠道排泄或被网状内皮细胞内的内源性葡聚酶代谢而清除。右旋糖酐70扩容效果优于右旋糖酐40。右旋糖苷40可以明显降低血液粘稠度，增加毛细血管的血流速度，达到改善微循环的目的。所以右旋糖酐 40用于血管外科手术，防止血栓形成，而很少用于扩容。右旋糖酐输入量超过 20 ml/（kg.d）会干扰血型，延长凝血时间。
（3）羟乙基淀粉 是由支链淀粉合成，这种支链淀粉是从玉米或高粱撮的支链D－葡萄糖多聚体。在碱性催化剂的作用下通过烯氧键进行羟乙基取代。多数取代的是糖链环的二号位碳，还有一些取代发生在三号和六号位碳，同时C2/C6之比越高，被酶降解就会越慢。羟乙基化使其被血中非特异α-淀粉酶水解的速度减缓，而没有被羟乙基化的淀粉则会很快被代谢。取代级可用0到1之间的数字来描述取代的和未被取代的葡萄糖之比，取代级越高则对水解反应抵抗程度增加。根据质量平均分子量的大小，羟乙基淀粉产品可分为以下 3 种：高分子量（450～480 kDa），中分子量（130～200 kDa）和低分子量（70kDa）。羟乙基淀粉的主要排泄途径是通过肾脏。羟乙基淀粉具有以下特性①维持稳定血容量；②较低的血浆蓄积和组织沉积；③肾脏滤过增加。这些改良不影响血浆半衰期和抗炎特性。研究显示羟乙基淀粉具有抗炎效应，对内毒素介导的微循环障碍有相应的保护效应。临床应用证实 130kDa 羟乙基淀粉的过敏反应和凝血障碍发生率比其他羟乙基淀粉和右旋糖酐溶液低，每日最大剂量可达50ml/kg。
推荐意见19：重视人工胶体代用品药理特性和临床使用。（C级）
7、输液速度和量 围术期患者不良转归与输液不足或过度输液有关。输液不足导致有效循环血容量减少，血液由非致命器官（胃肠道、肾和皮肤、骨骼肌肉）向重要器官（脑、心脏）转移，从而导致非致命器官灌注不足；过度输液引起器官组织水肿，器官功能障碍、心力衰竭、肺水肿。多项研究表明，在没有显著脱水和失血情况下，输注16~18mL/（kgh）的晶体液体，可以改善预后，减少术后恶心、呕吐发生率，并对肾功能无影响。围术期必须及时补充血容量的缺失，维持血容量正常后，没有必要给予过多的液体。
推荐意见20：输液速度和量的确定以达到良好组织灌注为目标，即最优化或目标导向治疗。（E级）
推荐意见21：肺部手术病人的输液应采用“干”策略，限制入量。（D级）
8、复杂病种手术的液体治疗 包括各类休克、肝功能衰竭病人、心衰病人多器官衰竭、颅脑损伤脑水肿病人、成人呼吸窘迫综合症的病人、急性烧伤病人、患先兆子痫重度妊高症孕妇、肠梗阻的术后病人、皮下脂肪切除术的病人等等手术液体治疗，均应首先分析病人液体的病理生理分布特点、各项监测结果和采用适当液体种类，并根据围术期液体需要原则①每日正常基础生理需要量；②麻醉术前禁食后液体缺少量或累计缺失量；③麻醉手术期间体液在体内再分布或第三间隙转移量；④麻醉处理导致的血管扩张；⑤围术期的术中失血继续损失量等积极及时治疗。
推荐意见22：复杂疾病手术病人的液体治疗更要遵循围术期液体需要原则，细致果断处理。（E级）
9、麻醉相关处理
麻醉相关处理对围术期液体治疗有很大影响。
（1）围术期快速扩容治疗的先决条件是开放充足的静脉通道
复杂、大手术的病人术前开放1至2条外周静脉，并采用14G 或16G留置针。20G留置针允许最大流量只有50~60ml/min，18G留置针允许最大流量为98~100ml/min，而16G留置针允许最大流量为200~210ml/min，14G留置针允许最大流量为340~360ml/min。术中放置中心静脉（7.0 ~ 8.5Fr或9Fr）双腔或三腔导管。紧急大出血病例的静脉通道，甚至须采用经皮颈内静脉穿刺放置12或14Fr导管，才可以达到快速确切的扩容效果。复杂手术可能大出血，这类病例应经皮颈内静脉穿刺置入大口径导管，建立快速扩容系统（RIS），RIS 可达1000~1500ml/min。
（2）术中采用低中心静脉压技术
术中维持适当的血压和较低的CVP（4～5cmH2O），可在一定程度上减少术中出血量。低CVP 的技术，在肝脏手术中应用已日趋增多，部分终末期肝病的患者合并明显的门脉高压，通过降低CVP达到增加肝静脉回流，减轻肝脏淤血，减少术中分离肝门和曲张静脉的出血，当手术主要操作完成后需要将CVP恢复正常范围。降低CVP又要维持正常血压，就应在术中调控使用血管活性药物增加CO 或SVR。应强调采用低CVP技术时，一定要具有RIS，以便突发大出血情况下能及时有效维持有效血容量。
推荐意见23：重视满意的静脉通道和快速扩容系统。（D级）
（3）麻醉导致血容量不足
麻醉处理会导致动脉系统阻力明显下降或 SVR 降低，临床麻醉的处理是首先应维持 CVP在正常范围，再采用适当剂量血管活性药物。因为动脉血管明显扩张，采用容量处理的效果不佳，而宜用药收缩血管（麻黄素、去甲肾上腺素或苯肾上腺素）。
推荐意见 24：重视麻醉期间血管活性药使用，强调补充液体时持续使用血管活性药。（E级）
（4） 麻醉手术期间常遇开腹快速放腹水的病例
大量腹水病人开腹放腹水会出现循环不稳定状况，因此要及时有针对性处理。许多疾病导致病人合并大量腹水，由于腹腔高压导致CVP明显增高，甚至表现中度或中度以上肺动脉高压。如果尚未放腹水前的阶段和放腹水的初始阶段，采用快速扩容治疗显然有可能导致右心衰，并且难以维持循环稳定。麻醉手术期间大量、快速放腹水的对症处理应分为2个阶段：即放腹水期间和放腹水后期。①放腹水期间：放腹水前或初始阶段，应慎重补充血容量，初始输液速度应缓慢，并密切监测CVP的变化。主要是使用血管活性药物如多巴胺。放腹水期间可逐渐增加将血管活性药物剂量，多巴胺 5～8 mg/(kg.min)或间断使用去甲肾上腺素 16～20 mg/次或0.01~0.05mg/(kg.min)，并应维持原麻醉深度。②放腹水后期：腹压明显减轻后，腹腔静脉床扩张，应严密监测CVP或肺动脉压变化。当CVP逐步较明显下降，逐步增加补液量和补液速度。扩容液体以胶体液为主，并逐步减少血管活性药物剂量。腹水量>5000ml的病人，要注意患者组织间液明显减少，要适当增加晶体溶液。
（5）大量输血（MBT）
定义为通常 24 小时内输入一倍或以上的全身血容量的血；3 小时内输入 50%全身血容量的血或每分钟需要输血>150ml。多发性创伤、胃肠大出血、复杂心血管手术、急诊产科手术以及原位肝移植手术等，常在围术期需要大量输血处理。大量输血，导致凝血功能异常发生率为18%~50%，其原因：① 稀释性凝血异常；② MBT 引起广泛性血管内凝血（DIC）；③ 低温影响血小板功能和延长凝血酶激活；④ 严重酸中毒，pH<7.10明显影响凝血功能；⑤Hct明显下降也是影响凝血功能，影响血小板聚集。大量输血病人，首先要维持正常血管容量，正常心输出量和组织灌注，其次要确保组织器官有正常氧供，维持Hb80g/L以上，同时也要监测患者凝血功能，有效保温处理，补充新鲜冰冻血浆（FFP）、浓缩血小板（PLT）或新鲜全血维持正常的凝血功能，维持酸碱平衡。
推荐意见25：大量输血期间要维持充足血容量、组织氧供和凝血功能。（D级）
六、液体治疗终点
临床所选择输液终点是应能避免输液不足引起隐匿性低血容量和组织低灌注，也不会导致输液过多引起肺水肿和外周组织水肿。
1、维持正常组织灌注和细胞氧合
细胞氧合主要依靠测定氧供和氧耗，氧供能维持 600mL/(min.m2)以上，氧耗维持 200mL/(min.m2)，故氧供和氧耗维持正常是液体治疗的终点目标，也是临床有效疾病预后评估指标。组织灌注主要依靠测定间接相关指标血乳酸，并结合内脏 pHi、PgCO2灌流指标。当机体血乳酸清除能力维持或恢复正常，血乳酸浓度降低并维持正常（≤ 2 mmol/L）,而且 pHi>7.30、PgCO2<48.8 mmHg 是液体治疗的终点。组织灌注指标是疾病预后评估指标。
推荐意见27：组织灌注和细胞氧和变化与预后相关密切。（D级）
6.2 动脉血压 动脉血压测定不能反映血流，但低血压提示有效血容量不足，然而正常动脉血压并不能排除正在低灌注的隐性低血容量状况。维持正常动脉血压是围术期液体液体治疗的终点，但不是预测预后指标。影响平均动脉压（MAP）三个主要因素：(1). 心肌收缩力。(2). 前负荷。(3). 后负荷。根据欧姆定律（Ohms）就可以知道平均动脉压与心肌收缩力、前负荷、后负荷关系，即MAP=CO×SVR+CVP。这公式给临床医生提供了保持循环稳定的清晰思路：维持正常范围中心静脉压的前提下，平均动脉压的稳定主要依靠心排出量和全身血管阻力。而希望短时间增加中心静脉压，达到明显增高平均动脉压是危险的处理，而且效果不确切。
6.3 临床症状和体征 病人神志清楚、无疲倦感、肢体温暖、尿量正常。血常规检测 Hb、Hct稳定，并逐步升高在正常范围。酸碱平衡在正常范围，已纠正碱缺失或碱缺失逐步恢复正常。
推荐意见28：传统临床指标能有效指导围术期液体治疗、并是疾病治疗不同阶段的终点（D级）
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