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引言
容量治疗是急性循环衰竭治疗的重要组成部分。但过度使用液体扩容也会产生有害后果。
因此在液体治疗之前，准确预测患者的液体反应性非常关键。
当快速输入500ml液体的时候，每搏指数（SV）或心输出量（CO）增加 10%~15%，则可判断为液体反应性阳性[1]。根据 Frank-Starling 机制，液体反应性阳性意味着左右心室功能均处于每搏量-心室前负荷关系曲线的上升支（图1），此时补液才能有效增加每搏输出量（SV）和心输出量（CO）。
图1 Frank–Starling 的关系。Frank–Starling 曲线的斜率取决于心室收缩功能
因此，能否准确预测液体反应性非常重要。目前预测液体反应性的方法和指标有很多，但究竟哪些能准确预测液体的反应性还存在争议。
- 一方面，一部分临床医生仍然使用中心静脉压（CVP）来预测液体的反应性，但有研究显示，CVP 难以准确预测患者的液体反应性[2,3]。
- 近年来，动态监测容量状态的指标和方法「如脉压变异度（PPV）、被动抬腿试验等」受到关注，已有不少报道，但不少医生对此仍有困惑。
这项发表在 Annals of Intensive Care 上的文章探讨了液体反应性各项预测指标的最新研究进展，一起来看看。
一、静态指标预测液体反应性准确度较低
预测液体反应性的指标包括静态指标和动态指标。其中，静态指标主要包括中心静脉压（CVP）、肺毛细血管楔压血压（PCWP）、心率、血压、胸部 X 片。
- l 中心静脉压和肺毛细血管楔压：CVP 和 PCWP 以往被认为是前负荷的传统预测指标，但可能受心率、心肌顺应性、肺顺应性及呼吸力度等多种因素影响。多项研究表明，CVP、PAWP 作为容量状态指标的相关性较差，并不能准确预测液体反应性[2,3]。
- l 血压、心率、胸部 X 片：预测液体反应性的准确性较差。
二、动态指标预测液体反应性准确度较高
动态指标测量分析了呼气和吸气时 SV 或 CO 及相关参数的变化，是目前临床主要的监测指标。
1.每搏量变异度（SVV）/脉压变异度（PPV）
SVV/ PPV是动态指标，能有效预测液体反应性。研究表明[3,4]，至少 13%~15% 的脉压变异（PPV）与液体反应密切相关，但在下列情况下使用 PPV、SVV 预测液体反应性，可能出现假阳性或假阴性的结果（表1）。而且，SVV 和 PPV 对 ARDS 患者的诊断价值较低。
表1 PPV/SVV 预测液体反应性可能出现假阳性或假阴性
2. 下腔静脉尺寸变化
经胸超声心动图测量的下腔静脉直径的变化已被报道可以用于检测液体前负荷的反应性[3]，但其预测液体反应性的准确性较差，且很大程度上依赖于操作者的能力，另外可能受潮气量和肺顺应性的影响。
3. 动态试验
液体反应性阴性的患者心功能储备较差，而应用容量负荷法预测液体反应性，患者需输注一定量液体，可能导致患者尤其是需要进行多次测试的患者容量过负荷，故无需输入液体的动态测试方法受到了临床医师和患者的青睐。许多监测 SV、CO 的设备与动态试验结合起来可更好地确定患者对液体是否有反应性。
被动抬腿（PLR）实验
PLR 的原理：将患者从平卧位改成腿高位（下肢抬高 45 度），维持 30~90 s，可以让下肢储藏的大概300 mL 液体返回到循环之中，如果此时 CO 增加 ＞ 10%，那么意味着患者液体反应性阳性。
PLR 期间 CO 增加是对液体反应性较好的预测指标，许多研究均证实了 PLR 预测的可靠性[3]：患者不需要输注任何液体，结合微创或无创心排监测，可以动态、实时监测 SV 的变化。同时，PLR 简单易行，5 分钟内即可完成。
另外，在放平患者下肢后，使用这种方法产生的影响即可逆转且适用于无法自主呼吸、房颤、低肺顺应性及低潮气量（VT）患者。
目前临床上主要使用微创或无创测量 SV 或 CO 的技术（如生物电抗技术）来估计 PLR 诱导的心排血量的变化，能够真实有效地反应患者组织灌注情况，并依据监测参数变化及时调整补液量及补液速度。
最近一项全球的队列研究评估了全球 46 个国家的液体复苏方法，结果显示，PLR 实验或液体冲击试验结合 SV 实时监测是确定液体反应性的准确方法[6]。
不过，对于腹内压高的患者，应用 PLR诊断液体反应性易出现假阴性，可能原因是腹内高压压迫下腔静脉影响静脉血液回流，故 PLR 不适用于腹内压高的患者。
4.呼气末屏气试验（EEO）
EEO 的原理：让机械通气患者在呼气末屏气 15s，增加静脉回心血量，可通过观察 CO 的变化来预测液体反应性，CO 增加幅度 > 5% 为有液体反应性。
有研究显示[7]，EEO 预测液体反应性有良好的敏感性和特异性，且操作简单，对急性呼吸窘迫综合征(ARDS）患者有效，但使用 EEO 技术必须准确测量 CO，不能用于未插管的患者和不能耐受 15s 呼吸暂停的患者。
5. 其他方法
- 「迷你」液体冲击试验：传统液体冲击试验剂量（500mL）较大，重复测试有导致患者容量过负荷的风险。用比常规冲击量小得多的「迷你」体[XY1] 冲击试验，也可预测液体反应性[3]，但诱发的 ΔCO 较小，需要精确测量 SV。
- 收缩压呼吸变异（RSVT）试验：RSVT 的主要优点是可独立于潮气量的影响，可以较为准确地预测液体反应性。
总得来说，静态指标在预测液体反应性方面的价值不大，动态指标及动态试验在评估液体反应性方面较静态指标有优势，但不同方法的敏感性、有效性不同（表2）。动态实验如 PLR 实验与无创心排量监测结合评估液体反应性目前越来越受到关注。2016 年更新的《拯救脓毒症运动（surviving sepsis campaign，SSC）的严重脓毒症与感染性休克治疗指南》也推荐采用动态指标监测来指导容量复苏。
表2 预测液体反应性的方法有效性的阈值和局限性的总结
三、临床应基于患者状态和液体反应性指标个性化制定液体管理决策
临床医生应根据患者的状态和各项液体反应性的预测指标做出液体管理的决策，见图2。
图 2 根据液体反应性情况指导液体治疗流程
另外，还有以下几点注意事项：
- 评估液体反应性需要直接测量心输出量，而不能仅仅测量动脉压。
- 要以合理的方式运用液体反应性的概念：在出血性休克、明确的低血容量性休克和早期脓毒性休克未输液的情况下，延迟液体给予液体可能是有害的，此时，不应使用液体反应性测试。检测液体反应性只有在循环衰竭的情况下才有意义 。在任何情况下 ，当考虑使用液体扩容时，应评估风险效益是否平衡，有时呈现液体反应性阳性结果也不应大量输液
四、小结
液体治疗是围手术期液体管理的必要组成部分，选择合适的液体反应性预测指标和方法，及早作出诊断和处理，对于麻醉科医师来说至关重要。
与传统的静态前负荷指标相比，基于液体反应性的动态指标和试验能够更准确地指导围术期液体管理，但具有其各自的适用范围且受不同因素的干扰。
各动态指标和功能性血流动力学试验的临床应用价值尚待今后更多的研究探索。临床医生应根据患者的状态和各项液体反应性的预测指标进行选择，这些指标还可以帮助临床医生决定是否进行液体输注从而指导临床液体管理。
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参考文献：
[1] 石玉珍,张山.液体反应性预测指标研究进展.国际麻醉学与复苏杂志.2021,1(42):64-67.
[2] Marik PE, Cavallazzi R. Does the central venous pressure predict fluid responsiveness? An updated meta-analysis and a plea for some common sense. Crit Care Med. 2013;41:1774–81.
[3] Xavier Monnet, Paul E. Marik, Jean Louis Teboul.Prediction of fluid responsiveness: an update.Annals of intensive care.2016),6:111
[4] Michard F, Boussat S, Chemla D, et al. Relation between respiratory changes in arterial pulse pressure and fluid responsiveness in septic patients with acute circulatory failure. Am J Respir Crit Care Med. 2000;162:134–8.
[5] 王研，杜成，江山, 等.无创心排出量监测技术联合被动抬腿试验预测全肺切除术后患者容量反应性的临床研究.临床医学研究.2015,11(29:112-114.
[6] Marik PE.Fluid Responsiveness and the Six Guiding Principles of Fluid Resuscitation. Crit Care Med. 2016, Oct;44(10):1920-2.
[7] Silva S, Jozwiak M, Teboul JL,etal. End expiratory occlusion test predicts preload responsiveness independently of positive end-expiratory pressure during acute respiratory distress syndrome. Crit Care Med. 2013;41:1692–701.
