肋骨骨折内固定手术的围术期管理，哪些重点需要麻醉医生牢记？

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肋骨骨折在钝性胸壁创伤后很常见，以往常采取保守治疗，但随着技术的发展，更多的多发性肋骨骨折患者逐渐接受手术治疗，即『肋骨骨折内固定术（SSRF）』，包括连枷胸和非连枷骨折，后者可因肋骨运动疼痛导致患者出现呼吸衰竭、胸廓畸形、无法撤机以及慢性畸形愈合等。

与非手术治疗相比，SSRF治疗连枷胸可降低死亡率、肺炎发生率和对机械通气的需求等，因此麻醉医生了解肋骨骨折患者独特的病理生理改变和围手术期管理，尤其是疼痛管理是非常重要的。

一、肋骨骨折患者的术前评估

01高危患者

肥胖

肥胖患者接受胸外科手术可以减轻创伤引起的限制性呼吸功能障碍，但也可能增加术后肺炎和发生静脉血栓的风险。

老年

老年患者发生肋骨骨折后容易导致肺部不良事件的发生和加重其基础疾病，整体死亡风险高于年轻人，但手术可以使老年患者获益。

合并伤

研究表明肋骨骨折合并气胸、肺挫伤和血胸的发生率分别为26.2%、25.3%和6.4%，这对围术期通气和氧合功能是一个挑战。

并发症

有慢性肺部合并症(包括主动吸烟、慢性呼吸系统疾病和肥胖)的患者也被认为是高危人群，研究观察到接受SSRF的至少有一种肺部合并症患者的死亡风险并未增加，但急性呼吸窘迫综合征(ARDS)的发生率有明显增高。

02围术期疼痛管理

目前没有指南共识提出标准的肋骨骨折手术的特定疼痛管理，非甾体抗炎药(NSAIDs)、对乙酰氨基酚、阿片类药物、肌肉松弛药和加巴喷丁类药物等口服药物组合可用于治疗肋骨骨折引起的急性疼痛。

此外有几种『阻滞方式』用于肋骨骨折镇痛，包括胸硬膜外镇痛(TEA)、竖脊肌平面(ESP)阻滞、椎板后阻滞（RLB）、胸椎旁阻滞(TPVB)和前锯肌平面阻滞(SA)(图1)。

图1 胸椎横切面图显示急性肋骨骨折治疗中局麻注射的相关解剖和位置。ES，竖脊肌;R,菱形肌;T,斜方肌;SA，前锯肌。

TEA：在保守治疗中，TEA被认为是肋骨骨折急性疼痛控制的『金标准』。TEA在减轻肋骨骨折疼痛方面优于静脉镇痛、肋间阻滞和TPVB阻滞。

对于接受SSRF的患者，TEA可用于避免全身麻醉，对心脏有保护作用，硬膜外置管可有效用于肋骨骨折固定术后患者自控镇痛。

TEA也与颈迷走神经阻滞联合应用于手术患者，以达到镇痛和抑制咳嗽的目的。然而，其应用率较低，可能是由于创伤患者的禁忌证(包括凝血病和脑损伤)，或者担心并发症(如血肿、感染和低血压)。

ESP：ESP阻滞/RL阻滞适用于后部肋骨骨折患者，这种阻滞是通过在竖脊肌和脊柱横突之间注射局麻药来阻滞脊髓神经的背侧和腹侧支(图2、图3)。操作是从椎板边缘处进针给药，这在技术上比瞄准椎旁间隙更方便快捷，理论上也更安全。

TPVB：椎旁阻滞适用于各种肋骨骨折情况，穿刺针需穿过肋上横韧带进入椎旁间隙（图2），往往需要超声引导下精准穿刺，单点或多点阻滞可以为多发肋骨骨折提供有效镇痛，但可能的并发症包括气胸和肋间血管或神经损伤。

图2(A)竖脊肌(ES)和椎旁(PV)阻滞的超声视图。在ES阻滞中，针尖到达横突(TP)，局麻药被注射到ES肌肉的深层。在PV阻滞中，穿刺针穿过肋上横韧带进入椎旁间隙。(B) PV阻滞探头放置图。

图3 胸段脊横肌群横断面示意图和RLB横断面超声图像

注：白色三角形为穿刺针轨迹 RLB：椎板后阻滞

SA：前锯肌平面阻滞（图4）可用于仰卧位患者，是一种新型的区域阻滞技术，理论上可以完全阻滞半侧胸廓，常用于前肋骨或外侧肋骨骨折患者的非手术治疗。

图4 局麻药在前锯肌上方的理想扩散位置和超声图像

注：Latissimus 背阔肌 Serratus 前锯肌 teres 小圆肌 intercostal 肋间肌

03肺功能评估

肺部评估首先要评估氧合和其他生命体征。肋骨骨折患者常出现血氧饱和度降低和呼吸过缓，提示通气不足逐渐加重。

可通过胸部计算机断层扫描(CT)评估的肺容量作为围手术期肺功能的指标，研究显示早期低中位诱导性肺量计（IS）容量(< 1,000 mL)与需要正压通气的风险显著相关。

当镇痛充分且胸壁固定完善，但仍存在持续的肺部不良情况时，应该警惕潜在肺挫伤的风险，而不是简单判断为肋骨骨折引起的通气障碍。

04通气支持

对不需要立即气管插管的钝性胸壁创伤患者应早期使用『无创通气（NIV）策略』，包括持续气道正压通气(CPAP)和双水平气道正压通气(BIPAP)。

早期使用NIV在降低ICU停留和住院时间以及肺炎发生率方面优于直接气管插管和高流量面罩吸氧。

当患者NIV失败或需要立即气管插管时，建议采用小潮气量和最低呼气末正压(PEEP)的『肺保护性策略』，以改善肺泡复张，增加肺顺应性，减少分流。

二、术中管理

气管插管全身麻醉(GA)是SSRF患者最常用的麻醉方式。然而，接受SSRF的患者通常年龄较大，有基础呼吸系统疾病和/或多处创伤，发生呼吸机相关性肺损伤的风险增加。

已有不少病例报告了仅使用术前TPVB和术中轻度或中度镇静进行的非插管胸壁稳定术。

虽然标准的SSRF可以在双肺通气的情况下进行，但『单肺通气（OLV）』避免了对肺实质的不必要损伤，允许辅助胸腔镜检查，并有助于肋间神经冷冻消融。

与仰卧位相比，『侧卧位』可观察到较低的分流分数，这是因为重力增加了依赖于通气侧的肺与非通气侧肺相比的灌注。

然而，无论体位如何，OLV的缺氧风险仍然存在，而且考虑到肋骨骨折患者合并肺挫伤的频率，OLV的缺氧风险尤其值得关注。对于肋骨骨折对侧有严重肺挫伤证据的患者，应避免单肺通气。

预防和治疗单肺通气导致的低氧血症，包括优化术前肺功能、适当放置双腔气管导管、采用肺保护性通气策略以及根据需要增加吸入氧浓度来治疗缺氧。『手动肺复张』可以作为挽救措施来复张额外的肺泡，并减少肺内分流。

在术前进行的区域麻醉阻滞，可以在整个手术和术后期间为患者提供镇痛。除上述几种区域阻滞技术外，『肋间神经冷冻消融术(INCA)』是另一种局部区域镇痛方法。

低温作用于所需的肋间神经束，破坏冷作用远端疼痛的轴突传递。通过沃勒氏变性(WD)和随后的神经再生来缓解疼痛。镇痛作用超出了手术时间，可持续数周。INCA可以在术中手术野内进行，也可以在术前通过超声引导下经皮入路进行(图5)。

图5 经皮肋间神经阻滞的超声影像。在肋间神经阻滞中，首选的目标是肋间肌内下方的肋骨下角

三、术后管理

目前没有文献讨论肋骨固定术后的通气策略和拔管标准。所以经验性的采用保护性肺通气策略，并强调及时拔管。

与术前一样，IS可能有助于评估术后肺功能的进展，肺功能检查可能有助于排除术后呼吸困难患者的限制性疾病。

在一项系统综述中观察到SSRF术后有30.9%的患者出现肺部并发症，肺炎和术后气管切开的绝对风险分别为17.9%和15.2%。这些结果表明，虽然肋骨固定与改善通气相关，但手术固定后的肺部并发症仍然是一个问题。

参考文献

Bethlahmy JM, Hanst BA, Giafaglione SM, Elia JM. Perioperative considerations for patients undergoing surgical stabilization of rib fractures: A narrative review. J Clin Anesth. 2023 Dec;91:111275.