病例讨论---畏寒、发热、猝死

患者，男，因畏寒、发热21天于2000年3月20日14：00入院。患者自2月29日无明显诱因感畏寒、发热，体温波动在38.5℃左右，伴乏力、全身不适，但无咽痛、咳嗽、流涕等，自以为“感冒”而服用“日夜百服宁”、“安乃近”等，但体温一直不退；一周后在他院就诊，予“头孢他啶”静滴（剂量不详），效果不明显；3月14日改用“左旋氧氟沙星”静脉点滴；18日仍有畏寒、发热，当日改用“青霉素”治疗，直至20日来我院门诊就医，下午收入病房，体温仍持续不退。患者发热无明显规律，体温最高达39.1℃，病程中除感双侧肩关节酸痛外，无头痛、咽痛、咳嗽、咳痰，无胸闷、心慌、腹痛、腹泻、恶心、呕吐，无尿频、尿急、尿痛，无腰痛、颜面浮肿及四肢关节肌肉肿痛，无皮疹，时有盗汗，纳差，大小便正常，无明显消瘦。
既往史：有“糖尿病”史，空腹血糖最高达18mmol/L，长期服用“达美康”，血糖基本控制在正常范围；10年前曾行“咽部息肉摘除术”，无输血史，无中毒及药物过敏史；否认肝炎、结核病、高血压等病史；无嗜酒及长期吸烟史。
入院体检：T 37.8℃，P 90/min，有绌脉；BP 120/75 mmHg；皮肤巩膜无黄染，全身皮肤未见淤点、淤斑等皮疹；咽部无充血，双侧扁桃体Ⅰ°肿大，表面未见脓性分泌物，上颌第一磨牙（双侧）均见龋洞；颈软；双肺呼吸音稍粗，未闻及干湿罗音；HR 90/min，心律绝对不齐，心音强弱不等，各瓣膜区未闻及病理性杂音；腹软，饱满，全腹无明显肌紧张，无压痛、反跳痛，腹部未触及包块，肝脾肋下未触及，肝区轻度叩击痛，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常；双下肢无浮肿，各关节无畸形，活动无受限。
入院后辅助检查：血常规：WBC 14.4´109/L，N 0.86；尿常规：未见WBC、RBC及管型，尿糖+++，尿酮体及潜血均弱阳性；粪便常规正常；ESR 80mm/h；胸片提示肺纹理增多，未见实质性病变；ECG提示心房纤颤；肝功能：TB 37μmol/L，DB 17μmol/L，A/G =28/35，ALT 268U/L，AST 268U/L，ALP 390U/L，血糖28.0mmol/L；肾功能正常；电解质：K+5.3mmol/L，Na+ 128.6mmol/L，Cl- 95mmol/L，Ca++1.89mmol/L，CO2-CP正常；AFP正常；ASO<250U，RF阴性；肥达反应阴性；血培养2次均为肺炎克雷伯杆菌，药敏提示细菌对阿米卡星、庆大霉素、优力新、哌拉西林、头孢唑林、头孢克罗、头孢呋新、头孢噻肟、头孢他啶、头孢哌酮、头孢曲松、亚氨培能、氧氟沙星、环丙沙星等均敏感；尚未及行B超及其它影像学检查。
住院经过：入院当日下午在输液过程中病人出现寒战、发热，体温达39.3℃，予以抽血培养及药敏，同时予地塞米松10mg静注，并给予头孢他啶2.0，静注，每日2次；晚间再发寒战、发热，再予抽血培养，未予特殊处理；次日再加用甲硝唑（0.915，静注，每日2次）加强抗感染治疗。患者于21日（入院后第二天）19：30如厕时突然委顿于地，约2~3min后神志丧失，心跳、呼吸停止，经抢救无效而死亡。