【病例讨论】椎管内麻醉少见病例，相信看完你一定会有收获！
发布于 2007-06-23 · 浏览 8710 · IP 广东广东
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推荐患者，男性，77岁，因“不能排尿2天”入院。
既往史：患者既往出现腰部及双下肢麻木不适感10余年，伴有反复加重，每次予输液（具体用药不详）及理疗后好转，2天前行右眼白内障摘除术。（注：腰部及双下肢麻木不适感乃术后追问病史方询出）
体格检查：T 37℃，P 92次/分，R 20次/分，BP 140/95mmHg。
心肺未及明显异常，腹平软，肝脾肋下未及，双侧肋脊角对称，无隆起，未触及包块，双肾区无叩击痛，双输尿管无压痛点，膀胱区充盈，明显隆起，叩诊实音，伴压痛。四肢肌力、活动无明显异常。肛门直肠指诊：肛门口未见痔、脱肛、肛裂等，前列腺约6.0×5.0CM，质较硬，轻度触痛，中央沟消失，直肠壁光滑，退出指套无血迹、粘液等。余无殊。
初步诊断为：1、前列腺增生伴急性尿潴留；2、高血压病；3、右眼白内障摘除术后。
入院后予以导尿、留置尿管，抗炎，对症处理，并完善术前检查后，拟于硬腰联合麻醉下行TURP。
术前检查：血常规：WBC 12.5×109/L，N 78.0％。肝肾功、电解质正常。凝血功能：TT 19.9s(参考值：10-18S)，余PT、APTT、FIB在正常范围内。腹部B超示：左肾囊肿，肝、脾、右肾、双输尿管未见明显异常。胸片未见明显异常，腹部平片示：腰椎退变、双侧髋关节退变。盆腔CT示：前列腺增生。心电图示：窦律，Ⅱ、Ⅲ、avF呈qR型。
入院后第三日（星期五）上午，麻醉过程：
由科里一个住院医生操作，主任在旁边看着，我当时正好没事，也在一边看。选择L3-4，行CSEA，进针一半左右遇骨质，稍改变进针方向，略作调整后获得突破感，注射器推带空气的生理盐水无阻力，遂插入腰麻针，但过了硬膜外针后却有顶到骨质的感觉，无法继续进针。回抽也无脑脊液流出。以为是进针方向过偏，于是又退针，调整方向，再次获得突破感，但腰麻针还是无法进入，此后又反复从几个方向调整，均可获得硬膜外的突破感，但腰麻针就是无法进针。于是主任只好亲自上台了。主任试了几次以后结果也还是一样，于是决定改L2-3进针。可是同样的问题再次发生了！连续试了几次以后，只好放弃腰麻，予置入硬膜外导管，留置4cm，予2%利多试验剂量5ml后一次性给予2%利多12ml，15分钟后麻醉平面满意，遂开始手术。手术顺利，术中输红悬400ml，血浆200ml，术后予硬膜外镇痛，配方：吗啡 10mg+0.5%布比25ml+NS=100ml/48H。术后两天镇痛满意，周一上午予以拔管（因周日病房未通知我科拔管）。拔管时查无特殊，询问镇痛满意，且周日在药液注完后也无痛。周二上午病房电话通知我科，周一夜里该病人诉双下肢麻木，左下肢疼痛，肌力减退，右下肢肌力尚正常。接到电话后我科医生立即前去会诊，会诊发现病人左下肢肌力1-2级，痛、触觉较右下肢减退，右下肢肌力3级，腰背部L2-L4有压痛。当时考虑是否是硬膜外血肿形成，遂予MRI检查，检查结果回报：腰椎曲度变直，序列正常，腰椎体显示骨质增生，胸腰椎椎间盘T2WI信号普遍减低，L2-3至L4-5椎间盘向后突出，硬膜囊及硬膜外脂肪明显受压，马尾神经形态信号未见明显异常。因以往很少碰到这样的病例，所以周四我也去看了这个病人。患者仍诉双下肢麻木，疼痛明显，且主动运动双下肢因疼痛和无力无法上抬，左下肢无法活动，右下肢可略作内外旋及足趾活动，但被动运动正常，无痛。行病理检查，巴宾斯基征及其它征均阴，腹壁浅反射及提睾反射等存在，膝腱反射消失。
本例旨在讨论：
1、 患者既往出现腰部及双下肢麻木不适感10余年，伴有反复加重；腹部平片示：腰椎退变、双侧髋关节退变。此是否是椎管内麻醉的禁忌症。
2、 麻醉操作：连续两个间隙，不同的麻醉医生进行穿刺，均出现同一种结果，即确定肯定是在硬膜外腔但腰麻针无法进针亦无脑脊液流出，此种情况各位麻友是否碰到过？是否是腰椎间盘突出造成？如病人无腰椎问题又当作何解释？
3、 MRI分析：因本院为二甲医院，各科室水平有限，影像科虽作出分析，但也说不够明确，请骨科医生看过该MRI后也不能详尽分析，故请各位麻友共同分析一下。
4、 患者腰椎间盘突出症状是否同麻醉因素有关？如术前即存在如此严重的突出为何无明显症状？
5、 是否存在椎管内感染或是硬膜外血肿？此与麻醉操作及术后留置导管镇痛有无联系？患者凝血指标里TT 19.9s(参考值：10-18S)，余PT、APTT、FIB在正常范围内，是否对以上结果有影响？
6、 进一步的处理？
附图：
心电图：
既往史：患者既往出现腰部及双下肢麻木不适感10余年，伴有反复加重，每次予输液（具体用药不详）及理疗后好转，2天前行右眼白内障摘除术。（注：腰部及双下肢麻木不适感乃术后追问病史方询出）
体格检查：T 37℃，P 92次/分，R 20次/分，BP 140/95mmHg。
心肺未及明显异常，腹平软，肝脾肋下未及，双侧肋脊角对称，无隆起，未触及包块，双肾区无叩击痛，双输尿管无压痛点，膀胱区充盈，明显隆起，叩诊实音，伴压痛。四肢肌力、活动无明显异常。肛门直肠指诊：肛门口未见痔、脱肛、肛裂等，前列腺约6.0×5.0CM，质较硬，轻度触痛，中央沟消失，直肠壁光滑，退出指套无血迹、粘液等。余无殊。
初步诊断为：1、前列腺增生伴急性尿潴留；2、高血压病；3、右眼白内障摘除术后。
入院后予以导尿、留置尿管，抗炎，对症处理，并完善术前检查后，拟于硬腰联合麻醉下行TURP。
术前检查：血常规：WBC 12.5×109/L，N 78.0％。肝肾功、电解质正常。凝血功能：TT 19.9s(参考值：10-18S)，余PT、APTT、FIB在正常范围内。腹部B超示：左肾囊肿，肝、脾、右肾、双输尿管未见明显异常。胸片未见明显异常，腹部平片示：腰椎退变、双侧髋关节退变。盆腔CT示：前列腺增生。心电图示：窦律，Ⅱ、Ⅲ、avF呈qR型。
入院后第三日（星期五）上午，麻醉过程：
由科里一个住院医生操作，主任在旁边看着，我当时正好没事，也在一边看。选择L3-4，行CSEA，进针一半左右遇骨质，稍改变进针方向，略作调整后获得突破感，注射器推带空气的生理盐水无阻力，遂插入腰麻针，但过了硬膜外针后却有顶到骨质的感觉，无法继续进针。回抽也无脑脊液流出。以为是进针方向过偏，于是又退针，调整方向，再次获得突破感，但腰麻针还是无法进入，此后又反复从几个方向调整，均可获得硬膜外的突破感，但腰麻针就是无法进针。于是主任只好亲自上台了。主任试了几次以后结果也还是一样，于是决定改L2-3进针。可是同样的问题再次发生了！连续试了几次以后，只好放弃腰麻，予置入硬膜外导管，留置4cm，予2%利多试验剂量5ml后一次性给予2%利多12ml，15分钟后麻醉平面满意，遂开始手术。手术顺利，术中输红悬400ml，血浆200ml，术后予硬膜外镇痛，配方：吗啡 10mg+0.5%布比25ml+NS=100ml/48H。术后两天镇痛满意，周一上午予以拔管（因周日病房未通知我科拔管）。拔管时查无特殊，询问镇痛满意，且周日在药液注完后也无痛。周二上午病房电话通知我科，周一夜里该病人诉双下肢麻木，左下肢疼痛，肌力减退，右下肢肌力尚正常。接到电话后我科医生立即前去会诊，会诊发现病人左下肢肌力1-2级，痛、触觉较右下肢减退，右下肢肌力3级，腰背部L2-L4有压痛。当时考虑是否是硬膜外血肿形成，遂予MRI检查，检查结果回报：腰椎曲度变直，序列正常，腰椎体显示骨质增生，胸腰椎椎间盘T2WI信号普遍减低，L2-3至L4-5椎间盘向后突出，硬膜囊及硬膜外脂肪明显受压，马尾神经形态信号未见明显异常。因以往很少碰到这样的病例，所以周四我也去看了这个病人。患者仍诉双下肢麻木，疼痛明显，且主动运动双下肢因疼痛和无力无法上抬，左下肢无法活动，右下肢可略作内外旋及足趾活动，但被动运动正常，无痛。行病理检查，巴宾斯基征及其它征均阴，腹壁浅反射及提睾反射等存在，膝腱反射消失。
本例旨在讨论：
1、 患者既往出现腰部及双下肢麻木不适感10余年，伴有反复加重；腹部平片示：腰椎退变、双侧髋关节退变。此是否是椎管内麻醉的禁忌症。
2、 麻醉操作：连续两个间隙，不同的麻醉医生进行穿刺，均出现同一种结果，即确定肯定是在硬膜外腔但腰麻针无法进针亦无脑脊液流出，此种情况各位麻友是否碰到过？是否是腰椎间盘突出造成？如病人无腰椎问题又当作何解释？
3、 MRI分析：因本院为二甲医院，各科室水平有限，影像科虽作出分析，但也说不够明确，请骨科医生看过该MRI后也不能详尽分析，故请各位麻友共同分析一下。
4、 患者腰椎间盘突出症状是否同麻醉因素有关？如术前即存在如此严重的突出为何无明显症状？
5、 是否存在椎管内感染或是硬膜外血肿？此与麻醉操作及术后留置导管镇痛有无联系？患者凝血指标里TT 19.9s(参考值：10-18S)，余PT、APTT、FIB在正常范围内，是否对以上结果有影响？
6、 进一步的处理？
附图：
心电图：
最后编辑于 2022-10-09 · 浏览 8710
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