[转帖]头颈部肿瘤放射学治疗 ——潘建基 吴君心

头颈部肿瘤放射学治疗
福建省肿瘤医院 潘建基 吴君心



第47届ASTRO会议中,有关头颈部肿瘤的专题报告、以壁报等形式交流的论文共有89篇,此外还有1场继续教育讲座。本次会议报告了多个头颈部肿瘤临床试验的远期或初步结果,并重点讨论了头颈部肿瘤调强放射治疗(IMRT)的疗效、复发模式,放疗和化疗的联合应用以及放射防护剂的作用等内容。

RTOG90-03探讨以超分割和2种加速分割放射治疗方案治疗局部晚期头颈部肿瘤的疗效。该研究将受试者分为4组,具体为标准方案组:70 Gy/35f;超分割方案组: 1.2 Gy Bid, 总量81.6 Gy/68 f/7 w;分段加速分割组:1.6 Gy/f Bid,38.4 Gy时停2周后继续放疗,总肿瘤剂量(DT)达67.2 Gy/42 f/6 w;后程同步推量加速分割组:1.8 Gy/f,在最后12个治疗日另外推量照射1.5 Gy/f/d,使总剂量达 72 Gy/42 f/6w。

结果显示,超分割组和同步补量加速分割组的5年局控率优于常规组,均有统计学意义;超分割组的5年总生存率有升高趋势(37.1%对29.5%,P=0.063),但各组的远处转移率无差异,3个非常规分割组的3度以上急性不良反应均高于常规组,同期加量组的3度晚期不良反应与常规组相比有增高趋势(P=0.66),而超分割组和分段加速超分割组晚期反应与常规组相似。研究表明,超分割方案与同期推量加速分割方案优于常规分割组。

RTOG99-14是探讨同步推量放疗加同步化疗治疗晚期头颈部肿瘤的Ⅱ期临床研究,放疗剂量为72 Gy/42 f/6 w,在第1~3.5周放疗的分次剂量为1.8 Gy/f,之后的2.5周改为每日2次(1.8 Gy/f和1.5 Gy/f),间隔6小时。同步化疗方案为顺铂100 mg/m2,在第1周和第4周(或第5周)静脉滴注。中位随诊时间为2.8年。

结果显示,3年生存率令人鼓舞,3年总生存率为57.5%,但远处转移无明显减少,3年局部复发率为38.7%,治疗后期的毒性反应增加,3~4度以上者高达46.8%。目前正进行RTOG0129试验,以了解加速分割放疗加同步化疗的治疗增益是否优于常规分割加同步化疗。

RTOG99-11是针对头颈部鳞癌放疗后复发病例(主要为口腔癌和口咽癌),进行分段超分割放疗加紫杉醇和顺铂同步化疗的Ⅱ期临床试验,其中放射治疗为1.5 Gy Bid,5天后休息1周,重复4次,使总量达60 Gy,化疗为顺铂15 mg/m2/d静脉输注连用5天;紫杉醇20 mg/m2/d静脉输注连用5天,每2周重复,共4次。

结果显示,在99例可分析的病例中,8例(8%)发生致死性毒性反应(5级),23%出现4级急性反应,2年总生存率为25.9%,高于历史对照(16.7%)。

Bonner等报告了头颈部肿瘤以表皮生长因子受体(EGFR)单抗西妥昔单抗(cetuximab)配合放疗的多中心试验,其用法是在放疗前1周应用西妥昔单抗400 mg/m2静脉输注,在放疗中每周西妥昔单抗250 mg/m2静脉输注。结果发现,用药后皮疹显著者的3年生存率高于皮疹轻微者(64.9%对42.4%),因此提示,在西妥昔单抗与放疗联合应用时,西妥昔单抗诱发皮疹的程度可能决定是否生存率提高。

Thorstad等报告了356例头颈部肿瘤IMRT的治疗结果,其中根治性IMRT剂量为:临床靶体积(CTV)1 70 Gy,CTV2 56 Gy;术后病例的剂量为CTV1 64 Gy,CTV2 54 Gy。大多数病例的上颈部以IMRT治疗,下颈部以常规前野治疗。

结果显示,中位随诊时间为25个月,5年局部和区域控制率达79%。34例出现复发,其中68%为野内复发,19%为野外复发,5%为边缘复发。边缘性复发均为术后IMRT病例,2.6%(4/156)为邻近腮腺区的Ⅱ组淋巴结区复发。野外复发者均为下颈或连接部复发。因此认为,该根治性IMRT的靶区设置方法合适,并建议将颈部预防性照射区域归入IMRT照射的CTV。对于术后放疗,应根据阳性淋巴结个数及其与腮腺的密切程度以决定是否将接近腮腺的区域亦包括在靶区内。

MD Anderson癌症中心报告147例上颌窦癌术后放疗的回顾性分析表明,对于颈部阴性的病例且病理为鳞部或未分化癌,则预防性照射同侧颈部可以提高区域控制率。美国麻省总医院的研究也有类似结果,并提出应将咽后淋巴结也包括在靶区内。

美国威斯康星大学的Shah等探讨了头颈部肿瘤IMRT时颈部预防照射的范围,认为可以缩小,有可行性。2001-2004年,其CTV2缩小了36%,未照射区域很少复发。目前他们对颈部阴性病例,颈部预防照射仅到C1、2交界水平以上区域,腮腺因此得到更好的保护,至今未发现CTV2区域复发者。他们的经验提示,在现有影像学技术条件下,对于颈部阴性患者,预防性照射范围可以缩小。

有研究者分析了IMRT时腮腺勾画的差异较大,造成在分析腮腺的体积剂量效应时出现差异,有必要准确勾画,否则难以判断治疗计划的优劣。

较多的研究者利用MV或KV级锥形束CT、电子射野影像装置(EPID)研究治疗中和分次照射间的摆位误差,在这些单位的头颈部肿瘤放疗时,考虑到器官移动、摆位误差因素,确定计划靶区(PTV)时,通常在CTV基础上外扩5 mm即可。

在生物靶区方面,纽约Sloan Ketherng医院Lee利用F-18标记的FMISO PET-CT,检测头颈部肿瘤内的慢性乏氧区域,在间隔3天内测2次。结果表明,FMISO PET-CT具有可重复性,提示未来可应用IMRT进行乏氧区IMRT。

Yao等应用FDG-PET研究其对鼻咽癌IMRT的预后意义,结果表明,疗前肿瘤标准化摄取值(SUV)与预后无相关性。Lin等则在鼻咽癌同步放化疗中应用FDG-PET,结果认为疗前SUV、疗后SUV改变程度均与肿瘤局部消退无关,而疗后3个月时的SUV(界定为4.0)对于判断肿瘤控制情况有帮助。

在CHART方案研究中,Wilson等应用分子指标检测哪些患者可能从不同的放疗分割方案中受益。结果表明,Bcl-2过度表达者的预后好,乏氧标志物过度表达预后差;在CHART方案中,Cyclin D1过度表达者疗效差,而EGFR过度表达者应用加速分割方案可以获益;增殖指标和血管密度对各组的结果无明显影响。因此根据Ki-67、Cyclin D1、p53状态确定生物学表型并进行聚类分析,可以判定治疗效果及哪类表型用CHART方案可以获益。有趣的是,p53单独应用并无预测价值,而在聚类分析中却非常重要。

Lee在继续教育讲座中讨论了头颈部肿瘤的放化疗联合治疗。对于鼻咽癌,化疗与放疗联合使用可使5年生存率绝对值增加4%,其中同步放化疗可增加20%,建议使用同步放化疗加辅助化疗;放疗应根据MRI确定靶区并应用IMRT减少正常组织损伤;化疗方面,还应考虑除顺铂之外的方案,并尝试应用新辅助化疗+同步放、化疗或靶向治疗。对于非鼻咽癌的头颈肿瘤,同步放化疗可提高生存率,建议使用。化疗可用顺铂单药方案。目前正在进行的研究有同步化疗+非常规方案放疗、新辅助+同步放化疗、C-225配合放疗的研究等。