创面好了又烂、关节肿了又肿，激素一用就好一减就犯？真凶竟藏了3年！
Kimser 推荐作者：叶秋霞 北京大学人民医院风湿免疫科
【病例详情】
一、基本信息
患者男，38岁，自由职业，已婚。主诉：右膝关节肿痛3年，右腕肿物、创口不愈1年余。
二、病史回顾
现病史：
- 2022-08：无诱因出现右膝关节肿痛、皮温升高、局部发红，间断钝痛，继发腘窝囊肿，一过性低热37.5℃，无呼吸道及全身结核中毒症状。外院右膝MR提示滑囊炎、腘窝囊肿、关节游离体；
- 2023-05：行右膝关节镜下囊肿刨除+关节清理术，病理提示肉芽肿性炎。术后20余天手术切口处出现肿物、积液，ESR升高，反复抽液效果差；
- 2023-11：再次行右膝关节病损切除术，病理提示慢性肉芽肿性炎，抗酸、PAS阴性，术后腘窝窦道40余天愈合，遗留膝关节疼痛。
- 2024-04：出现右手背外侧皮下肿物、压痛，反复抽液无效，逐渐右腕红肿硬结；炎症指标ESR 74mm/h、hsCRP升高，ANA1:100、抗SSA抗体阳性；右腕MR提示伸肌腱断裂、腱鞘炎、腱鞘囊肿。
- 2024-10：行右腕滑膜清理+肌腱移植修复术，病理为肉芽肿性炎伴坏死，抗酸、PAS阴性。术后拆线后创口反复水疱、渗液、黄色分泌物，先后行滑膜清理、带蒂皮瓣植皮、多次清创、VSD、PRP、皮瓣移植手术，创面始终迁延不愈，右手2-5指背伸功能丧失。
- 外院治疗期：外院风湿科会诊考虑结缔组织病，予甲泼尼龙治疗，创面可短暂愈合，激素减量后水疱、渗液、皮下气肿复发。完善检查提示IgG升高，抗磷脂抗体谱多项阳性，T-SPOT-TB阳性；胸部CT提示肺部少许炎症，骶髂CT提示骶髂关节面不光滑；肺泡灌洗液全套结核相关病原学阴性。予激素+羟氯喹联合抗结核治疗。
- 本次入院前：右腕创面好转，但右膝再次新发肿物，膝关节病变进展，激素减量后右膝肿痛加重、膝关节伸直受限，收入本科进一步诊治。病程偶发口腔溃疡，轻微口干，无典型眼干、脱发、皮疹、雷诺等表现，体重稳定。
既往史：既往皮肤干燥、头皮屑多，激素治疗后可缓解；10余年前右膝髌骨、左手骨折外伤史；海鲜过敏；烟酒史；2023-01新冠感染，新冠疫苗接种3针。
家族史：父母兄高血压，父亲脑梗去世；堂姐系统性红斑狼疮，堂哥强直性脊柱炎。
三、入院评估
1、重点阳性查体：T36.5℃，P88次/分，R20次/分，BP116/90mmHg。额部、眶周面部不均匀色素沉着；右腕多处皮瓣术后瘢痕，局部肿胀轻压痛，伤口大体愈合；右下腹取皮植皮瘢痕；右膝内侧肿胀，轻压痛，局部肿物质韧、边界清楚。心肺腹查体未见明显异常。
右腕创面迁延不愈照片
2、辅助检查：
- 常规检验：血红蛋白轻度下降，γ-GGT升高，血γ球蛋白升高；
- 感染相关：T-SPOT-TB阳性，PPD试验硬结2cm；血NGS无明确病原体；G/GM、病毒核酸均阴性；
- 免疫：CRP升高，IgG、IgG1升高，ANA1:80均质型，抗SSA阳性，抗心磷脂IgG、IgA升高；NK细胞数量下降；免疫固定电泳未见M蛋白；
3、影像与病理：右膝彩超提示滑膜炎、积液、骨侵蚀、内侧混杂包块；唾液腺彩超颌下腺回声不均；胸腹CT提示腹膜后、腋窝淋巴结反应性增生；鼻窦CT上颌窦炎症；超声心动图正常；PET-CT提示右腕、右膝关节滑膜FDG浓聚，淋巴结考虑良性反应性增生；
右膝MRI影像
病理切片镜下图
四、MDT多学科会诊
骨肿瘤科：原发病未控制，暂不建议手术，建议外院病理切片会诊；
眼科：无羟氯喹使用禁忌；
感染科：高度鉴别关节结核与非感染炎症，建议关节局部穿刺行病理及病原学；
核医学：PET-CT提示关节滑膜高代谢，鉴别感染/非感染炎症。
五、诊疗经过与转归
确诊突破：患者中年男性，以关节创面反复不愈为主要表现，存在肉芽肿性关节病变、T-SPOT-TB阳性，无法完全排除关节结核；同时高度怀疑结缔组织病，激素治疗可改善创面，但存在激活结核风险，最终完善膝关节穿刺抽液，送检Gene-X.pert，化验回示阳性，结核感染诊断明确。
治疗：转往结核病专科医院，减停激素，予规律、足量抗结核治疗。
转归情况：抗结核治疗后患者右腕伤口完全愈合，拟后期行皮瓣整形手术。
出院后半年，创面恢复照片
【病例讨论】
1. 对于缺乏典型结核中毒症状、仅T-SPOT-TB阳性的隐匿性骨关节病变，如何早期区分骨结核与肉芽肿性滑膜炎，减少误诊？
2. 高度怀疑骨关节结核但病原学尚未确诊时，是否可以使用糖皮质激素，有哪些风险与防范要点？
3. 骨关节结核合并迁延不愈软组织创面，外科清创手术应选择在抗结核治疗的哪个阶段实施？
