前列腺癌伴转移
病例信息
入院记录
一、 基本信息
患者男性，67岁。
二、 主诉
右肩疼痛5月，加重并左膝疼痛10余天。
三、 现病史
患者于5月前无明显诱因出现右肩部疼痛，未予特殊重视。10余天前，患者自觉右肩疼痛加重，并新发左膝疼痛，遂就诊于我院。
入院后完善相关检查。2024年10月25日查肿瘤标志物提示：总前列腺特异性抗原（tPSA）12.800 ng/mL↑，游离前列腺特异性抗原（fPSA）1.53 ng/mL↑，FPSA/PSA比值 0.12↓；细胞角蛋白19片段 23.82 ng/mL↑，神经元特异性烯醇化酶 22.30 ng/mL↑，胃泌素释放肽前体 101.0 pg/mL↑，糖类抗原724 11.70 U/mL↑，鳞状细胞癌相关抗原 1.64 ng/mL↑，β-绒毛膜促性腺激素 15.4 mIU/mL↑。2024年10月31日查性激素示：睾酮 13.10 nmol/L。
2024年11月6日查血常规示：白细胞 11.91×10^9/L↑，中性粒细胞 8.79×10^9/L↑，血红蛋白 99 g/L↓。肝肾功能示：前白蛋白 177.2 mg/L↓，总蛋白 63.4 g/L↓，白蛋白 29.7 g/L↓，ALT 94.3 U/L↑，AST 49.2 U/L↑，GGT 155.1 U/L↑，ALP 468.2 U/L↑，总胆汁酸 27.01 μmol/L↑，尿素 12.5 mmol/L↑，肌酐 114.9 μmol/L↑，eGFR 56.6 mL/min/1.73㎡。
影像学检查提示：前列腺十二指肠骨转移灶。2024年10月29日行超声引导下经直肠前列腺穿刺活检术。2024年11月4日病理回报：（左内中部）前列腺腺癌，Gleason评分 4+4=8分；（左外中部）前列腺腺癌，Gleason评分 4+3=7分。免疫组化：2号片示P63基底细胞缺失，P504s(+)，CK-H基底细胞缺失；7/9/10号片示P63基底细胞存在，P504s局灶腔缘(+)，CK-H基底细胞存在。
2024年11月1日行左侧髂骨占位穿刺活检术。2024年11月8日病理回报：浸润性癌，结合影像学及免疫组化，倾向前列腺尿路上皮癌转移。免疫组化：CK-P(+)，CK-H(+)，CK-L(+)，CK7(+)，P63(+)，P504S(-)，P40(大部分+)，CK5/6(大部分+)，GATA3(+)，NKX3.1(-)，CK20(个别细胞+)，PSA(-)，CD117(弱+)，SMA(-)，Vimentin(-)，SYN(-)，CgA(-)，CD56(部分+)，P53(突变型)，Ki-67(+,约60%)。加做HER-2(2+)，PD-L1 CPS=0。
结合上述临床、影像、病理及免疫组化结果，患者明确诊断为前列腺混合癌并全身多发骨、淋巴结转移。目前患者为求进一步综合治疗收治入院。自发病以来，患者精神、胃纳一般，睡眠欠佳，大小便如常，近期体重无明显异常变化。
四、 既往史
平素健康状况一般。有“左膝关节术后”史。确诊“乙肝病毒性肝炎病原携带者”。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史；否认肝炎（除乙肝外）、结核等传染病史；否认重大外伤史及输血史；否认食物及药物过敏史。
五、 个人史及家族史
个人史：出生并长期居住于本地，无疫区、牧区居住史，无放射性物质及毒物接触史，无特殊不良嗜好。
家族史：否认家族中有类似肿瘤及遗传性疾病史。
六、 辅助检查
- 实验室检查（2024-10-25）：tPSA 12.800 ng/mL↑，fPSA 1.53 ng/mL↑，FPSA/PSA 0.12↓，CYFRA21-1 23.82 ng/mL↑，NSE 22.30 ng/mL↑，ProGRP 101.0 pg/mL↑，SCC 1.64 ng/mL↑，β-HCG 15.4 mIU/mL↑，CA724 11.70 U/mL↑。
- 实验室检查（2024-10-31）：睾酮 13.10 nmol/L。
- 实验室检查（2024-11-06）：WBC 11.91×10^9/L↑，NEUT 8.79×10^9/L↑，HGB 99 g/L↓；ALB 29.7 g/L↓，ALT 94.3 U/L↑，AST 49.2 U/L↑，GGT 155.1 U/L↑，ALP 468.2 U/L↑，BUN 12.5 mmol/L↑，Cr 114.9 μmol/L↑，eGFR 56.6 mL/min/1.73㎡。
- 病理检查（2024-11-04）：（前列腺穿刺）前列腺腺癌，Gleason评分 4+4=8分及 4+3=7分。
- 病理检查（2024-11-08）：（左侧髂骨占位穿刺）浸润性癌，倾向前列腺尿路上皮癌转移。HER-2(2+)，PD-L1 CPS=0。
七、 初步诊断
- 前列腺混合癌并全身多发骨、淋巴结转移（前列腺腺泡状癌 cT2bN1Mx 4级 IVA+期；前列腺尿路上皮癌 cTxNxM1 IV期）
- 右肾积水伴右输尿管结石
- 左肾小结石
- 肾功能不全
- 胃窦巨大溃疡伴幽门螺旋杆菌感染
- 心律失常：窦性心动过速，偶发室性早搏
- 乙肝病毒性肝炎病原携带者
- 颈椎间盘轻度突出
- 前列腺钙化灶
- 主动脉及冠状动脉硬化
- 肝功能不全
- 肝钙化灶
- 胆囊结石
- 双肾囊肿
- 左膝关节术后
八、 诊疗计划
- 护理与评估：按肿瘤科常规护理，完善入院常规检查，全面评估患者高龄状态、心肺功能及肝肾代偿能力。
- 病情监测：密切监测患者生命体征、疼痛评分及骨转移相关症状，警惕病理性骨折及脊髓压迫风险；关注右肾积水及肾功能变化。
- 多学科协作（MDT）：鉴于患者为罕见的前列腺混合癌（腺癌合并尿路上皮癌），且伴有多发骨转移、肝肾功能不全及消化道溃疡等复杂合并症，拟申请泌尿外科、肿瘤内科、消化内科、心内科及骨科多学科会诊，制定个体化、安全的综合治疗方案。
- 对症与支持治疗：积极予以镇痛治疗以改善生活质量；针对胃窦巨大溃疡及幽门螺旋杆菌感染予以护胃、抑酸及抗Hp治疗；予以保肝、护肾及营养支持治疗，纠正贫血及低蛋白血症，为后续抗肿瘤治疗争取条件。
