肠癌肝转移治疗后多发新病灶：是进展，还是另有玄机？

病例概览

患者男性，62岁，ECOG 0分，既往糖尿病病史20余年，规律服用二甲双胍、皮下注射甘精胰岛素控制血糖，2001年确诊“非霍奇金淋巴瘤”，经美罗华+化疗后行自体干细胞移植后痊愈。

2025年初出现排便不规律，2025年7月外院检查确诊回盲部及直乙交界双原发癌，回盲部病理为中分化腺癌，免疫组化MLH1(+)、MSH2(+)、MSH6(+)、PMS2(+)，直乙交界处病灶伴细胞异型性不除外癌；同期影像学提示直乙交界处恶性肿块、升结肠癌侵犯浆膜、区域淋巴结可疑转移、肝内多发转移瘤。

2025-7-23起行一线化疗联合抗血管治疗（贝伐珠单抗+XELOX，剂量不详），5周期后因血小板减低调整方案为贝伐珠单抗+卡培他滨，治疗后C4评效PR、C6 评效SD，维持治疗期间血小板波动在60-80×10^9/L。

2025-12-20外院行肝肿物消融术，术后因血小板减低未做治疗。2026年3月及4月复查复查提示：肝脏病灶存在可疑转移进展（如图示）。

盆腔病灶变化

肝脏病灶变化

2026年4月23于我院行普美显增强核磁显示：肝内见多个结节状异常信号灶，呈T2WI/FS稍高、T1WI/FS稍低信号，DWI呈稍高信号，ADC未见信号减低，增强扫描动脉期强化不明显，门静脉及移行期强化呈高信号，肝胆期环状强化呈高信号，大者约1.6X1.3cmm（如图）。

患者肝脏病灶是进展？还是其他？下一步治疗如何选择？

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6.30更新来啦！

第一次MDT讨论认为患者普美显增强核磁肝胆期呈现出多发的环形强化结节，符合FNH（Focal Nodular Hyperplasia，肝局灶性结节性增生）表现，有文献报道，奥沙利铂治疗后，可出现类FNH样结节[1,2]。进一步穿刺活检提示：肝组织局灶中性粒细胞浸润伴水样变性及脂肪变性。2026-4-30PET-CT提示肠道恶性肿瘤治疗后，肝脏病灶治疗后改变，盆腔囊状影考虑阑尾来源肿瘤可能，累及乙状结肠及邻近回肠，肝内多发低密度影未见明确异常代谢增高（如图示）。

2026年5月完善超声内镜及肠镜活检，病理提示回盲部管状腺瘤伴低级别上皮内瘤变及高级别上皮内瘤变、升结肠管状腺瘤伴低级别上皮内瘤变、肝曲中分化腺癌、直肠病变倾向腺癌组织，免疫组化CK20(+)、CDX-2(+)、SATB2(+)、Villin(+)、MLH1(+)、MSH2(+)、MSH6(+)、PMS2(+)、HER-2(0，可见膜着色)、Ki-67(MIB1)(+85%)。

第二次MDT讨论建议：右半结肠切除及直乙部位的根治手术，尽可能降低瘤负荷，提高生存获益。因患者有糖尿病、血小板低等问题，且肠道切除手术范围大，术后并发症（如瘘、出血、感染等）风险高，一期同步切除肝转移灶和原发结直肠癌病灶手术的并发症发生率和病死率可能高于二期分阶段手术；其次，无法确定肝脏病灶是否残留、穿刺结果假阴性、肝脏病灶R0切除不确定，综合考虑肝脏手术暂不进行，待肠道手术后根据情况 再做进一步处理（如择期肝病灶切除或其他局部治疗手段），以争取达到NED状态。

于2026-5-28行腹腔镜下右半结肠根治术+乙状结肠切除术

术后病理：（阑尾）黏液腺癌，高分化，肿物大小5.0*5.0*2.3cm，癌组织浸润阑尾全层，累及（乙状结肠）固有肌层及小肠黏膜层；（结肠肝曲）溃疡型中分化腺癌，肿物大小1.0*1.0*0.8cm，癌组织侵至肠壁浆膜下层，周围伴两灶大肠粘膜绒毛状管状腺瘤，局部伴高级别上皮内瘤变；可见壁外血管侵犯，未见明确神经侵犯。肠周淋巴结未见转移癌（0/24）。送检（吻合口口侧、肛侧）未见癌。

免疫组化：（A5阑尾黏液癌）：HER-2（1+），Ki-67(MIB1)（+60%），MLH1（+），MSH2（+），MSH6（+），PMS2（+）。

（A23结肠癌）：HER-2（1+），Ki-67(MIB1)（+70%），MLH1（+），MSH2（+），MSH6（+），PMS2（+）。

目前术后1月，一般情况良好，对于术后治疗大家如何考虑？辅助或维持治疗还是观察等待，依据是什么？择期型肝脏病灶切除活检？欢迎大家持续讨论

参考文献

1.Furlan A, Brancatelli G, Dioguardi Burgio M, Grazioli L, Lee JM, Murmura E, Lucidarme O, Strauss C, Rode A, Ronot M, Vilgrain V. Focal Nodular Hyperplasia After Treatment With Oxaliplatin: A Multiinstitutional Series of Cases Diagnosed at MRI. AJR Am J Roentgenol. 2018 Apr;210(4):775-779. doi: 10.2214/AJR.17.18867. Epub 2018 Jan 11. PMID: 29323545.

2.Jain C, Syed A, Gupta N, Kambhoj M, Rao A, Singh S. Oxaliplatin-Induced Multiple Focal Nodular

Hyperplasia Masquerading as Colorectal Liver Metastasis-Case Report and Review of Literature. J

Gastrointest Cancer. 2020 Jun;51(2):628-630. doi: 10.1007/s12029-019-00307-9. PMID: 31494788.

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