当标准疗法枯竭：MDT联合超声造影，打通晚期舌癌TILs细胞治疗高风险取材之路
爱瑞疑难复杂肿瘤病例集（第一期）
本期病例，聚焦一例晚期舌根鳞癌患者，经化疗联合靶向治疗后疾病进展，且PD-L1表达阴性，标准治疗方案已濒临枯竭。肿瘤浸润淋巴细胞（TILs）治疗为可选方案，但手术取材面临极高风险。这一“治疗机会稀缺”与“取材风险极高”的核心矛盾，使其成为检验MDT协作价值与TILs治疗实操可行性的典型案例。
本文将围绕该病例的完整诊疗轨迹，结合TILs治疗相关专家共识与临床研究证据，系统呈现TILs治疗的全流程。
病例档案：陷入绝境的晚期舌根鳞癌
01 病史梳理：从吞咽困难到多发转移
患者男性，54 岁，因吞咽困难伴左侧颈部肿痛初诊。左颈部淋巴结活检病理示转移性癌，鼻咽镜下舌根肿物活检确诊鳞状细胞癌，免疫组化示PD-L1（22C3）CPS<1，EGFR 90%强阳性。
接受顺铂+平阳霉素+去氧氟尿苷胶囊+白蛋白结合型紫杉醇联合化疗1周期，因无法耐受不良反应停药。
改为尼妥珠单抗靶向单药治疗5周期，肿瘤略缩小，疼痛减轻，但末次治疗3个月后颈部包块明显增大，伴疼痛加重，影响进食。
PET-CT示舌根癌治疗后局部仍有肿瘤活性，双侧颈部多发淋巴结转移，右侧髂骨及坐骨骨转移；颈胸增强CT示双侧颈部及咽旁多发淋巴结转移，双侧颈静脉受压，多发侧支循环形成，临床分期：舌根恶性肿瘤 cT3N2M1 Ⅳ期。
02 核心矛盾分析：方案稀缺性与技术高风险性
1）治疗困境：
患者经化疗与靶向治疗后疾病进展，PD-L1低表达免疫治疗获益概率极低，可选择的标准治疗方案已基本枯竭。TILs疗法的核心优势在于其源自肿瘤微环境的天然免疫细胞可通过多克隆识别肿瘤抗原，无需预先明确靶点，成为本例患者的重要治疗方向。
2）取材困境：
根据TILs治疗的技术规范，成功制备合格细胞产品需获取至少1cm³（约1g）的活性肿瘤组织，且需避开坏死区以保证细胞活性。然而患者颈部转移淋巴结解剖结构复杂，与颈动静脉紧密融合、血管网丰富，且中心液化坏死，手术活检易引发术中大出血、创面持续出血；同时，病灶压迫气道，全身麻醉可能导致窒息及术后拔管困难，取材的难度与安全风险均达到极高水平。
MDT决策：为高风险TILs治疗铺设安全轨道
MDT团队由头颈甲癌中心、细胞治疗中心、放射诊断科、超声科、核医学科、病理科、麻醉科、重症监护室组成，形成覆盖“诊断—治疗—保障”的全链条协作体系，这也是TILs这类复杂细胞疗法顺利实施的必要前提。
MDT评估后认为，患者体能状态、器官功能等均符合TILs治疗的核心入组标准，且颈部转移淋巴结存在可取材的实性活性区，满足“有可获取肿瘤组织”的基本要求。关键问题是如何在保障患者安全的前提下，高效获取足量、高活性的肿瘤组织，这是该方案能否实施的核心前提。
头颈甲癌中心：明确手术活检的高风险，指出病灶与大血管融合及液化坏死的特点，可能导致取材质量不佳或严重出血，建议优先选择微创、可视化的取材方式，即“减少取材创伤、保障患者安全”。
放射超声科：通过增强CT及超声造影评估，提出关键解决方案。颈部淋巴结虽血管丰富，但外侧象限存在持续强化的实性活性区（环形强化带提示肿瘤增殖活跃），超声引导下穿刺可精准避开大血管及坏死区；动态造影能实时观察血管血流状态，避免损伤侧支循环，这也是目前复杂病灶TILs取材的优选技术路径，已在多项临床实践中证实能提升取材安全性与标本质量。
麻醉科：局麻下穿刺可彻底规避气道相关并发症，符合TILs治疗“个体化评估麻醉风险，优先选择安全系数更高的麻醉方式”的临床要求。
细胞治疗中心：明确TILs制备的组织要求，需至少1g肿瘤组织，建议采用16G～18G粗针穿刺，获取至少6条1cm长度的组织条，同时需病理科配合快速评估标本质量，确保肿瘤细胞比例≥50%，以满足后续细胞扩增需求。
重症监护室：制定完善的取材后出血应急处理预案，确保患者安全，实现TILs治疗“全程风险管控，提前预判并规避潜在并发症”的临床要求。
MDT 团队最终达成共识，患者以入组GT307临床试验的形式接受TILs细胞治疗，采用“超声造影引导下局麻穿刺活检”的取材方式，从而破解高风险取材的核心难题。
攻坚实录：TILs疗法“五步走”
取材：
术前通过超声造影三维重建规划“避开血管—直达实性强化区”的最短路径，术中采用“常规超声+超声造影”，实时监测穿刺针位置，动态调整方向，确保针尖始终位于活性区。穿刺过程耗时20分钟，成功获取6条长度1cm以上的组织条，病理科快速评估提示肿瘤细胞比例≥60%，活性良好，满足制备要求。术后即时超声造影复查无造影剂外溢，24小时随访未发现迟发性出血，患者未出现任何穿刺相关不良反应，颈部肿痛症状未加重。
图1.超声造影引导下左颈部II区肿物穿刺取材，6条白色组织放置保存液后送GMP车间制备
细胞制备：
穿刺取材后，肿瘤组织立即送至细胞治疗中心，按GMP标准启动体外制备流程，经机械切碎、酶消化、预快速扩增、快速扩增等环节，实现细胞扩增。历时35天成功制备出合格的GT307注射液（TILs产品），制备周期与效率符合目前集中化制造的优化标准。
桥接治疗：
鉴于TILs制备周期较长，为避免疾病快速进展，MDT团队为患者制定单周期桥接化疗方案：顺铂+尼妥珠单抗。桥接治疗后患者无明显不良反应，影像学检查提示病灶保持稳定，成功为TILs回输争取了充足时间。
清淋化疗：
TILS产品质检放行后，完成清淋化疗前全面评估并启动FC方案（氟达拉滨+环磷酰胺）预处理，有效清除内源性淋巴细胞。此过程中患者耐受良好，仅出现轻度中性粒细胞减少，无出血、感染等严重不良反应。
TILs回输：患者于层流病房接受TILs回输。冷冻TILs产品经37℃水浴快速复温后，以初始1mL/min、后续5-10mL/min的速度输注。回输后12小时启动IL-2支持治疗。在此期间患者仅出现短暂寒战、发热，对症治疗后迅速缓解，无低血压、肺水肿等严重毒性反应。
图2.冷冻TILs产品运送至病房，在37℃水浴中快速复温后准备回输
疗效观察：症状缓解与生活质量改善
患者回输后状态稳定，颈部肿痛症状较治疗前明显缓解，顺利出院。回输后1个月复查提示舌根局部病灶及颈部淋巴结转移灶稳定，骨转移相关疼痛减轻，未出现治疗相关严重不良反应，达到初步疾病稳定的疗效标准。目前生活质量良好，ECOG 1分，可进半流食，日常活动不受限，未出现治疗相关的器官功能损伤。
参考TILs治疗的临床随访规范，回输后前3个月每月复查1次，包括影像学检查、实验室检查及免疫功能评估；3～6个月每2个月复查1次，6个月后每3个月复查1次。依据RECIST标准评估肿瘤大小变化，监测TILs细胞在体内的活性率。
经验凝练：可复制的MDT框架与可推广的技术路径
MDT协作启示：
本例的成功关键在于MDT团队的高效协作，其可复制的经验包括：
一、术前多学科联合评估，整合影像、外科、麻醉、病理、超声、介入等专业意见，精准识别风险点并制定解决方案，避免单一学科决策的局限性；
二、术中多学科实时协作，超声引导、穿刺操作、病理评估、应急保障同步进行，既保证了取材质量，又最大限度降低了安全风险；
三、全程风险管控机制，从术前预案、术中监测到术后观察形成闭环管理，确保患者安全。
这种“评估—决策—执行—保障”的MDT协作模式，是复杂肿瘤患者接受创新治疗的重要支撑。
技术应用启示：
TILs治疗的成功实施，核心前提是安全获取足量活性肿瘤组织，而对于中心液化坏死、与大血管融合的复杂转移灶，超声造影技术发挥了不可替代的作用。
该技术可精准区分“活性区—坏死区—血管区”，锁定最佳取材靶点，避免盲目穿刺导致的标本质量不足；通过动态显示血管血流灌注，实现穿刺风险可视化，规划最优路径，显著降低出血并发症风险；术中实时引导与术后即时评估，形成取材全过程的安全管控。
这一技术路径已在多项TILs临床实践中证实其价值，为类似高风险病灶的取材提供了可复制的技术范式，值得在临床推广应用。
专家点评
从理论上来说，TIL的优势在于它是由患者机体产生的杀伤肿瘤的免疫细胞，而且对肿瘤细胞的识别是多抗原的，这就避免了肿瘤细胞企图通过隐秘某些抗原达到免疫逃逸的目的。近年来，TIL是在实体肿瘤治疗中业界给予厚望的方向。但在实际应用中，从评估，取材，细胞制备，桥接，清淋，到回输，整个流程需要MDT多学科团队的紧密配合。
本案例中MDT 团队联合超声造影技术成功解决了高风险病灶的取材难题——超声造影不仅精准区分了病灶的活性区与坏死区，更实现了血管风险的可视化，使穿刺路径能精准避开大血管及侧支循环，既保证了TILs制备所需的组织量与活性，又最大限度降低了出血与麻醉风险，展现了精准影像技术与多学科协作在精准医疗中的核心作用。
最重要的是爱瑞肿瘤医院在医院院区建立的标准GMP车间，把各个冷链运输环节缩减到极致，从而最大限度地保护了TIL的活性。这个病例展示了一个从软件到硬件完美契合的细胞治疗的平台。
供稿作者
