2025血栓与止血学术会议|关注妊娠女性和儿童的出凝血异常之妊娠女性伴血管性血友病的

引言：

妊娠女性和儿童作为两大特殊人群，其生理特点使得他们在面对出凝血疾病时，相较于普通人群面临更复杂的诊疗挑战。妊娠期女性的凝血系统会发生显著变化，血小板计数、凝血因子水平等指标均不同于非妊娠状态，这种生理性改变可能会掩盖或加剧某些出凝血性疾病的症状，需进行密切观察^1,2。儿童凝血系统与成人存在较大差异³。各种出凝血疾病的发展过程，新生儿和儿童可能与成人患者的情况有所不同。针对儿童出凝血疾病诊断和治疗依据还需进一步探索。

在2025年10月17日至19日举行的“2025血栓与止血学术会议”上，特别开设了“产科及儿科出凝血异常”专场，关注妊娠女性和儿童这两类特殊人群在出凝血疾病方面的发病特点、诊断方法和治疗策略，以期提高疾病的诊疗水平，保障她/他们的健康和安全。本篇为您介绍专场中的妊娠女性伴血管性血友病（VWD）的管理议题。

及时诊断是保障妊娠VWD女性获得良好预后的基石

VWD是血管性血友病因子（VWF）基因突变导致血浆VWF数量减少或质量异常引起的遗传性出血性疾病，主要临床表现是皮肤、黏膜异常出血²。出血性疾病患者的诊断过程十分艰辛，因为普通人群对异常出血症状认识不足，而临床医生可能对出血性疾病的认识主要侧重于血友病，误以为这些疾病主要影响男性。事实上，VWD作为常染色体遗传疾病，男性和女性都会受到影响⁴。然而女性从首次出血到转诊和诊断的间隔时间却明显更长。研究显示，VWD整体平均确诊时间约为7.12年，而女性首次出血至确诊的中位时间可长达14.2年^5,6。医疗专业人士对疾病的低认知以及患者对月经的羞耻感等都是可能导致女性VWD诊断更为延迟的因素⁴。

诊断延迟对妊娠女性的健康与生命安全有着重大影响。与没有VWD的妊娠女性相比，患有VWD的妊娠女性更容易出现产前和产后出血，且有更高的产妇死亡率⁷。而持续和过度出血所导致的产前缺铁和贫血会增加分娩和胎儿发病的风险⁸。因而，对于有疑似VWD病史的妊娠女性，及时诊断有着重要意义。由于妊娠会带来VWF和凝血因子VIII（FVIII）的生理性升高，而患有1型和2型VWD女性在妊娠期间VWF和FVIII可能会升至正常水平⁹。怀孕后或分娩前才进行VWD相关指标检测，结果往往不准确，在孕前进行VWD的诊断是更好的时机。而3型VWD患者虽然妊娠期间的VWF水平相较孕前无变化，但在分型不确定的情况下，依然是孕前诊断更为准确。

多学科团队合作为VWD女性围产期保驾护航

VWD是一种异质性高的疾病，对于已确诊的妊娠女性，疾病管理应根据患者的具体情况量体裁衣。建议患者转至有经验的综合管理中心，由血液专科、手术科室、妇产科、麻醉科或其他相关科室的医师共同权衡利弊，通过多学科团队（MDT）合作制定合适的治疗方案²。

产前管理方面，1型VWD患者随着怀孕的进展，出血状况会有所改善，以观察为主；2型VWD患者的内源性VWF缺陷会增加，VWF抗原（VWF:Ag）和FVIII水平升高，但VWF活性不会降低，需要密切随访；3型VWD患者的VWF和FVIII水平在整个妊娠期都处于低水平，有时需要在产前开始替代治疗^10,11。无论哪种类型VWD，由于因子水平的升高难以预测，因此需要进行频繁监测，有助于确定治疗方案。产前监测需至少在妊娠晚期检查一次VWF:Ag和FVIII促凝活性（FVIII:C）。VWF瑞斯托霉素辅因子活性（VWF:RCo）是出血风险的最佳预测指标，也需至少在妊娠晚期检查一次¹²。为预防产后出血，可对VWF水平<50%的患者进行替代疗法，以分娩时达到100-150%的水平，分娩后7-10天内达到50%的水平为目标¹⁰。在妊娠晚期，患者可在MDT团队评估下制定分娩计划。包括分娩地点和分娩方式、分娩及产后止血措施、镇痛和麻醉，以及分娩期间和产后的母婴管理等¹²。患者也是重要的团队成员，应该参与决策。

妊娠VWD女性分娩时，可采用神经阻滞麻醉，目标VWF水平为50％～150％，并维持麻醉结束后6h²。1型VWD（某些2型和3型也适用）产妇，分娩后VWF水平和FVIII:C快速下降，存在产后出血风险，需密切观察，必要时口服氨甲环酸以预防出血，用药不影响哺乳²。一旦产妇出现产后出血，要及时干预，如有恶化需升级治疗¹⁰。同时，VWD产妇还需评估血栓风险，高风险患者应给予预防治疗（如弹力袜、低分子肝素）²。

围产期的出血管理有多种方法和产品。传统疗法主要依靠冷沉淀、血源性FVIII、输注血浆、抗纤溶药物及VWF/FVIII浓缩物等⁵。然而，这些疗法存在无VWD适应证、有感染病毒风险、对出血事件的控制疗效不足、无法精确补充VWF，以及增加血栓栓塞风险等缺陷^5,13-16，选择药物时要综合评估获益和风险。

总结

VWD是一种遗传和临床上异质性高的出血性疾病。由于妊娠使女性的凝血系统发生显著变化，妊娠VWD女性面临着独特的挑战。妊娠期VWD的个体化医疗管理是一个不断发展的研究课题。产前诊断程序有助于确定VWD的类型和严重程度，从而加强妊娠和分娩期间的计划和管理。MDT合作对于优化患者管理至关重要。对妊娠VWD女性的出血管理，要综合评估，可从止血速度、疗效、安全性、使用便利性等维度评估药物选择。

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审批编号:VV-MEDMAT-128891

获批日期:2025年11月

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