营养在压力性损伤预防中的作用
1.引言Introduction
营养干预在压力性损伤的预防和治疗中发挥作用，因为营养不良是公认的压力性损伤加重和压力性损伤严重程度的危险因素。所有器官系统包括皮肤和组织在内的都需要大量营养素和微量营养素来进行生长、发育、维持和修复。
当器官系统没有为这些过程获得适当的营养时，就会导致营养不良。
营养不良是指能量、蛋白质和其他营养物质的缺乏、过量或不平衡，对组织、身体结构和功能以及临床结果造成可测量的不良影响。
成人营养不良通常发生在营养摄入不足或增加，和/或营养吸收、运输和利用受损的连续过程中。个体也可能有高代谢和/或高分解代谢和炎症状况。营养状况下降的主要标志之一是意外体重减轻;然而，必须注意的是，营养不良可能发生在任何体重状况的人身上。营养状况受到个人临床状况和健康的社会决定因素的影响;对筛查、评估和护理规划采取整体方法是解决营养问题的根本。
2.营养筛选及评估Nutrition Screening and Assessment
临床问题:在决定有压力损伤风险的个体是否需要营养干预时，一般要考虑什么?
N1:对有压力性损伤风险的个体进行营养筛查是一种很好的做法。(良好做法声明)
N2:对有压力损伤风险的个体进行全面的营养评估是一种良好的做法，这些个体被筛查为有营养不良风险。利用这些发现制定个性化的营养护理计划。(良好做法声明)
2.1支持信息Supporting information
筛选、评估、个性化护理和护理评估被认为是提供保健的最佳实践过程的组成部分。
采取两步营养评估方法，包括初步风险筛查，然后根据营养筛查结果进行全面评估。
营养筛查Nutrition screening
实施营养筛查与降低PI率和缩短住院时间有关。
当使用营养筛查来识别有营养风险的个体时，一般来说，营养干预措施的实施速度会更快，医疗团队的任何成员都可以完成营养筛查。表1和表2提供了一些广泛使用的营养筛查工具。
营养评估及计划Nutrition assessment and planning
被筛查为营养不良或有营养不良风险的个体，应转给注册营养师/营养学家或跨专业营养团队进行全面的营养评估全面的营养评估(见表3)包括收集、核实、解释和记录与个人营养状况有关的数据的系统过程在许多司法管辖区，进行全面的营养评估需要特定的资格和/或培训。应实施地方转诊途径。
综合营养评估应用于制定营养管理计划，其中包括针对个人需要的干预措施在许多司法管辖区，制定营养管理计划需要特定的资格和/或培训。应实施地方转诊途径。
实现注意事项Implementation considerations
营养筛查Nutrition screening
•对所有进入医疗机构的个人进行营养筛查。保健团队的任何成员都可以完成成人的营养筛查(儿童/新生儿指南见下文)，但建议在进行筛查之前完成教育和培训。
•使用简单、有效和可靠的营养筛查工具，适合个人情况的(例如人口统计、临床情况和健康的社会决定因素)。检查工具的说明书和使用说明，确保其准确实施。
•在个人临床状况发生重大变化时，重新筛查营养状况。
营养评估Nutrition assessment
建立本地转介途径，确保有注册营养师/营养学家或跨专业营养小组成员进行营养评估和规划。
•推荐有PI风险的个体进行全面的营养评估，如果他们根据营养筛查工具的结果被筛查为有营养不良风险和/或他们的临床状况发生了重大变化。注册营养师/营养学家或跨专业营养团队的成员可以进行全面的营养评估。在相关的情况下，也可以考虑转诊给语言病理学家进行吞咽困难和吞咽评估。综合营养评估的组成部分在资源中进行了总结。
•监测脱水的体征和症状(如生命体征、口渴、尿量、血清钠升高、计算血清渗透压、皮肤肿胀和干燥等)，当患者使用空气流化或低空气损失的全身支撑体表时，这是一个特别需要考虑的问题，这可能会增加不敏感的液体损失。
•定期监测和评估营养状况(例如，使用每周体重记录或根据当地政策)，并相应地调整营养护理计划营养计划
•确保个人有一份营养计划，由经过适当培训的保健小组成员与个人及其非正式护理人员协商制定。确保计划与护理目标、优先事项、文化、宗教和个人偏好以及饮食习惯相一致。
•确保个人有一个营养计划，由经过适当培训的成员制定，并根据个人的人口统计和临床情况提供营养和水合指南。表4概述了一些广泛使用的营养/饮食指南。
深色肤色人群的额外注意事项Additional considerations in individuals with dark skin tones
•确保由经过适当培训的医疗团队成员进行全面评估，包括水合状态评估。由于角质层较厚，肤色较深的人有皮肤干燥和瘙痒的风险。在没有其他标记物的情况下，干燥皮肤不应作为脱水的单一标记物。
儿童和新生儿的其他注意事项Additional considerations for children and neonates
•促进重症儿童和新生儿入院时的全面营养评估，将儿童和新生儿转给儿科医生、注册营养师/营养师或其他合资格的健康专业人员，进行适龄营养筛查和评估。注意，儿科营养筛查工具可能无法准确筛查危重儿童的营养风险，因此筛查应由临床专家进行。促进至少每周对危重儿童和新生儿进行营养评估。
•测量并记录体重、身高/长度和头围(3岁以下婴儿)。使用年龄BMI的z分数来筛选极端情况下的儿童和新生儿使用人体测量和生长图表来确定孩子是否在预期的生长模式内发育，并调整和纠正早产儿的胎龄测量。
•考虑水肿和液体转移对危重儿童的影响
表1:成人营养筛查工具
以下工具已建立并广泛用于筛查患有或有患压力性损伤风险的个体或所有成年人的营养状况。
•加拿大营养筛查工具(CNST)
•营养不良筛查工具(MST)52迷你营养评估完整版(MNA®)
•营养不良普遍筛查工具(MUST)•营养风险筛查(NRS)
•快速筛查
•短期营养评估问卷(SNAQ)
•社区老年人:饮食和营养风险评估(SCREEN-II AB)
•主观全球评估工具
表2:儿童营养筛查工具
以下工具已建立并广泛用于筛查患有或有压力性损伤风险的儿童的营养状况，但可能无法充分筛查危重儿童。
•儿科营养筛查工具(PNST)
•儿科约克希尔营养不良评分(PYMS)
•儿科营养不良评估筛查工具(STAMP)
•营养状况和生长受损风险筛查工具(STRONGkids)
•儿童主观全球营养评估(SGNA)50
表3:由注册营养师进行的综合营养评估参考
•在综合营养评估中包括以下内容:
o饮食史、营养摄入充足性和体重史
o人体测量(如身高、体重和身体质量指数[BMI])
o临床状况(如身心健康、认知等)和医学测试/程序
o以营养为重点的身体评估，包括肌肉萎缩、水肿、水合状态、微量营养素缺乏和功能状态(如握力)
o独立吞咽、进食和饮水的能力
o个人、家庭、文化、种族和宗教饮食习惯和偏好。
•考虑根据个人的医疗状况评估生化数据。考虑评估电解质、肌酐、血清渗透压和血尿素氮来评估水合状态血清白蛋白、前白蛋白和其他实验室值可能有助于建立总体预后，但与营养状况的临床观察没有很好的相关性。
•在评估微量营养素时，包括评估C反应蛋白(CRP)以评估炎症的潜在影响。不要依赖血清蛋白水平作为营养状况的指标。血清蛋白水平可能受到炎症、肾功能、水合作用和其他因素的影响，从而降低其效用。
临床问题:在解决个人的营养需求时，一般应考虑哪些因素?
N3:鼓励有压力性损伤风险的人摄入均衡的饮食，包括营养丰富的食物和充足的水分，这是一个很好的做法。(良好做法声明)
支持信息Supporting information
对于大多数人来说，营养需求可以通过健康的口腔饮食来满足。饮食/营养指南根据个人情况(例如，医疗状况、生活方式、人口统计、地理环境等)概述了建议的饮食摄入量。
水是人体运输维生素、矿物质、葡萄糖和其他营养物质以及消除废物所必需的重要物质。在水分充足的健康个体中，从食物和新陈代谢中释放的水占总摄入量的20%或更多。
表4:饮食/营养指南
以下组织针对不同人群制定了饮食/营养指南。选择适合个人临床状况、人口统计和地理/临床环境的指南。
•美国国家科学院;工程和医学(NASEM)
•营养和饮食学会74•欧洲食品安全局
•欧洲临床营养和代谢学会[ESPEN]
•美国肠外和肠内营养学会[ASPEN]
•澳大利亚国家健康和医学研究委员会[NHMRC]
•新西兰卫生部;
•PROT-AGE研究组;
•美国瘫痪退伍军人协会(Paralyzed Veterans of America，PVA)
实现注意事项
•认识到实施中的挑战，特别是在临床和地理环境中，获得营养丰富的食物是有限的。
•提供用餐时间协助，以促进最佳营养和液体摄入。实施标准营养保健战略，促进最佳摄入(例如，促进获得营养丰富的食物;对于不能忍受多餐的人，建议少餐多餐;营造积极的用餐环境;促进最佳进食姿势;解决影响饮食摄入的功能或认知缺陷;等等)。
•当限制导致食物和/或水/液体摄入量减少时，修改/放宽饮食限制在咨询医疗专家的情况下调整饮食限制。在可能的情况下，应由注册营养师/营养学家管理饮食限制。
•管理可能影响营养摄入的体征和症状(如疼痛、恶心、胃肠道体征和症状等)和临床状况(如吞咽困难)。
•计算并适当调整液体需要量在健康个体中，水/液体摄入量应约为30毫升/公斤体重/天或1毫升/千卡/天。患有心力衰竭或肾衰竭的人通常限制液体摄入。体温升高、呕吐、大汗淋漓、腹泻和/或伤口大量渗出物的人通常需要额外的液体摄入来补充损失摄入大量蛋白质的人可能需要额外的液体摄入。使用空气流化或低空气损失的全身支撑表面也可能导致液体流失，可能需要更换。
有压力损伤风险的个体的营养补充
当口服膳食摄入不足，或怀疑或证实营养缺乏时，可以提供营养补充。补充剂可能包括食品强化剂、强化食品或营养补充剂(即提供蛋白质和/或氨基酸、碳水化合物能量、脂肪、维生素和矿物质的产品)。当个人无法通过正常的食物摄入来满足营养需求以实现其临床目标(其中有预防压力性损伤)时，营养补充就提供了选择。
关于饮食干预在预防PIs中的作用的大多数证据探讨了结合多种不同的宏量营养素和微量营养素的营养干预。这意味着很难确定任何一种饮食成分在预防pi方面可能获得的相对益处。指南管理小组考虑了营养补充的总体作用，并探讨了用于预防pi的最常见的饮食干预措施:蛋白质补充和碳水化合物补充以及微量营养素补充。
临床问题:是否应该使用营养补充剂或不使用营养补充剂来预防高危人群发生PI ?
N4:我们建议对有压力损伤风险的人进行营养补充，这些人已被确定为营养不良或有营养不良风险，当营养需求不能通过日常饮食摄入来满足时。(有条件推荐，证据确定性非常低)
证据总结Evidence summary
对有PI风险和营养风险的个体进行了营养补充和不补充的比较。荟萃分析显示，服用营养补充剂与PI发生率(赔率)的统计学显著降低相关。
研究中报告的大多数方案都是基于大约50%的碳水化合物能量，一些是高蛋白补充剂，还有一些被描述为针对疾病的配方。其中一些方案包括维生素和矿物质，还有一个方案只包括蛋白质。#控制干预措施通常被描述为标准的医院饮食。
根据现有的证据和专家和消费者小组的意见，提供营养补充所需的资源、成本效益、可行性和可接受性被认为是可变的，这取决于个人和医疗保健系统的地理和临床环境。可能会有个人有患pi的风险，他们无法获得营养补充剂和支持使用所需的系统(例如，营养缺陷筛查和由注册营养师/营养学家或跨专业营养团队进行审查)。
实现注意事项Implementation considerations
•咨询注册营养师/营养学家，根据个人需要适当补充。
•在提供营养补充时，考虑以下优先选择:增加和优化口服摄入量，强化食品，口服补充剂，肠内管喂养，肠外补充。
•认识到实施中的挑战，包括资源可用性，个人对营养补充剂的接受程度，以及某些护理环境中潜在的财务或后勤障碍。
•根据个人的整体营养需要选择营养干预措施，而不是孤立地考虑任何单一的饮食成分。补充剂应根据个人需要，考虑他们的临床状况和耐受性。这种方法最大限度地降低了过量补充或不良反应的风险，同时优化了益处。
•在两餐之间提供营养补充或“随意”(如果需要)。•补充剂量的能量密度为1.5-2.4千卡/毫升。更小体积的更高能量密度可以增加与口服营养补充的一致性。
•考虑口味、质地、温度、厚度和品种的偏好，以增加适口性。
•在重新评估营养护理计划之前，继续补充至少四周。
儿童和新生儿的其他注意事项
•对于危重儿童和新生儿，应考虑以下几点:充足的碳水化合物、高水平的蛋白质和充足的维生素C、锌、维生素A、铁和矿物质。营养需要量的计算以正常生长和发育的需要量、入院时获得的人体测量值和疾病状况为指导的儿童营养状况为基础。根据实验室测量调整微量营养素补充。
•定期重新评估危重儿童和新生儿的营养需求，包括分娩方式。
•如果通过肠内或肠外途径或静脉注射提供营养补充和水合作用，应努力预防与设备相关的pi。预防器械相关压力伤害的指南部分提供了建议。
临床问题:是否应该补充蛋白质或不补充蛋白质来预防高危人群发生PI ?
N5:我们建议对被确定为营养不良或有营养不良风险的有压力损伤风险的个人实施蛋白质补充。(有条件推荐，证据确定性非常低)
证据总结
一项针对4项RCTs的荟萃分析显示，在存在PI风险和营养风险的个体中，补充蛋白质与不补充蛋白质的个体之间的比较显示，补充蛋白质与PI发生率无显著性降低相关(相对风险[RR] 0.75, 95% CI 0.49-1.14)。这意味着每1000名接受治疗的患者中，pi减少了7个(从14个减少到4个增加)。几乎没有人相信这种效应估计代表了真实的效应。由于存在偏倚风险，以及证据的不精确和间接性，证据被降级。大多数蛋白质补充方案都是个体化的。控制干预通常被描述为标准的医院饮食。一项针对两项研究的荟萃分析显示，与不补充蛋白质相比，补充蛋白质的不良反应(轻微胃肠道症状)发生率较低(RR 0.70, 95% CI 0.06-7.96)，但这一证据的确定性非常低。根据现有证据以及专家和消费者小组和指南管理小组的意见，提供蛋白质补充所需的资源、成本效益、可行性和可接受性因个人和医疗保健系统(包括地理和临床环境)而异。可能会有个人有患pi的风险，他们无法获得蛋白质补充剂，无法获得支持其使用所需的系统(例如，获得适当的产品)，也无法获得注册营养师/营养学家或跨专业营养团队的审查。
实现注意事项Implementation considerations
•咨询注册营养师/营养学家，根据个人需要适当补充。
•认识到实施中的挑战，包括资源可用性，个人对蛋白质补充剂的接受程度，以及某些护理环境中潜在的财务或后勤障碍。
•根据与个人临床、营养和人口统计资料相关的饮食/营养指南中概述的建议，计算宏量营养素需求。个人的营养需求会根据他们潜在的人口统计和临床状况而有所不同。提供关于计算特定营养需求的指导超出了本指南的范围，本指南侧重于预防pi的具体考虑。资料中提供了可用的饮食/营养指南。
•在考虑是否需要补充蛋白质时，应考虑个人热量摄入是否充足。
•为有pi风险的成年人提供足够的蛋白质以维持正氮平衡。
•评估肾功能以确保高水平的蛋白质适合个人，并在个人临床状况发生变化时重新评估老年人的其他注意事项
•审查并遵循老年人的饮食/营养指南。膳食/营养指南建议以每公斤体重/天1.2-1.5克的速度补充蛋白质。危重症患者的额外考虑事项
•审查并遵循危重症患者的饮食/营养指南。膳食/营养指南建议以每公斤实际体重/天1.2-2.0克的速度补充蛋白质。对于危重肥胖的个体，有时建议将蛋白质补充量增加到2.0 g/kg理想体重/天(BMI bbb30 - 40)或2.5 g/kg理想体重/天(BMI bbb40)脊髓损伤患者的其他注意事项
•审查并遵循脊髓损伤患者的饮食/营养指南。请注意，这一人群的身体组成和新陈代谢因受伤而发生变化，这将影响饮食需求，并可能在疾病的整个阶段发生变化。
临床问题:是否应该使用以碳水化合物为基础的能量、蛋白质和微量营养素补充与不补充碳水化合物为基础的能量、蛋白质和微量营养素补充来预防有风险的个体发生PI ?
N6:我们建议，除了满足其蛋白质需求的补充外，应为已知营养不良或微量营养素缺乏的个体保留以碳水化合物为基础的能量和微量营养素补充。(有条件推荐，证据确定性非常低)
证据总结Evidence summary
一项对三项随机对照试验的荟萃分析显示，对营养不良和有PIs风险的个体，以碳水化合物为基础的能量、蛋白质和微量营养素(锌和维生素C)的补充与不补充进行了比较。补充蛋白质和微量营养素与PI发生率无显著性降低相关(RR 0.92, 95% CI 0.71-1.19)。然而，对效果估计的信任是有限的证据主体因存在偏见风险而被降级。这些研究使用了一系列营养配方*，每天提供400 - 700千卡，其中50-55%的能量来自碳水化合物，20-36%的能量来自脂肪，14-30%的能量来自蛋白质。微量营养素并没有单独针对已确定的营养缺乏症。
在所有的研究中，比较干预是标准的医院饮食。参与者主要是有营养不良风险的住院老年人(少数有营养不良)，但没有评估具体的维生素/矿物质缺乏症。在一项研究中，以碳水化合物为基础的能量、蛋白质和微量营养素(锌和维生素C)的补充持续了14天以上关于不良反应的信息有限，只有一项研究报告88表明严重不良事件没有显著差异。根据现有证据，指南治理小组认为，提供以碳水化合物为基础的能量、蛋白质和微量营养素补充剂的成本效益、可行性和可接受性是可变的，这取决于个人和医疗保健系统，包括地理和临床背景。可能会有一些有pi风险的个体无法获得补充剂，以及支持其使用所需的系统(例如，筛选营养缺陷，获得适当的产品，并由注册营养师/营养学家或跨专业营养团队进行审查)。
上述结论是基于一般没有特定营养缺陷或营养不良的人群。对于那些营养不良、体重过轻、意外体重明显减轻、热量摄入不足、病情严重或已知缺乏维生素/矿物质的人来说，以能量为基础的补充可能会带来临床益处。然而，对预防pi的影响是不确定的。
实现注意事项Implementation considerations
•根据与个人临床和人口统计资料相关的饮食/营养指南中概述的建议，计算能量摄入和大量营养素需求。一般来说，使用间接量热法来估计静息能量消耗。如果无法使用间接量热法，则使用适当的预测方程25,79或使用简单的基于体重的方程(例如，25-30千卡/千克/天38,81)，注意这些方法在估计需求方面不如间接量热法准确。
•个性化的能量摄入。个人的营养需求会根据他们潜在的人口统计和临床状况而有所不同。提供关于计算特定营养需求的详细指导超出了本指南的范围，本指南侧重于预防pi的具体考虑。膳食/营养指引载于资料内。
临床问题:是否应该使用管饲或不口服喂养来预防高危人群发生PI ?
N7:我们不建议为防止有营养不良或有压力伤害风险的人的压力伤害而进行管饲。(强烈建议，证据确定性极低)
澄清说明:
•本建议不适用于将管饲作为常规临床护理一部分的个人、危重患者或需要管饲的儿科和新生儿人群。
N8:尽一切合理努力维持和促进口腔营养是一种良好做法。当口服摄入不足时，提供者不应认为有必要实施管饲;在做出任何决定之前，都应该对护理目标、益处、风险和与个人相关的偏好进行全面的多学科评估。(良好做法声明)
证据总结Evidence summary
一项荟萃分析106对一项RCT91和三项非随机研究进行了比较，对有PI风险和营养风险的个体进行了任何形式的管饲与口服饮食的比较，结果显示管饲与PI发生率的统计学显著升高相关(RR 1.50, 95% CI 1.02 - 2.20，相对效应:每1000名接受治疗的个体中pi增加103个[从4个增加到246个])。几乎没有人相信这种效应估计代表了真实的效应。由于存在偏见、不精确和不一致的风险，证据被降级。这些结果可能反映了研究中的人群，主要是患有严重痴呆症的个体。
此外，一项对8项研究的荟萃分析显示，与口服饮食相比，管饲更容易发生包括死亡和肺炎在内的严重不良事件。根据现有证据，指南治理小组认为，以预防pi为主要目的启动管饲的所需资源、可行性和可接受性因个人、其正式和非正式护理者、医疗保健环境的基本伦理哲学而异。地理和临床环境，以及许多其他考虑因素。尽管证据的确定性较低，但指南治理小组提出了强烈建议，因为仅仅为了预防PI而启动管饲可能会造成不良事件的危害。这个建议并不是有意的建议管饲不适用于满足其他护理目标或某些人群(例如，为儿童和新生儿提供营养支持)，或基于个性化护理需求，但应非常审慎地考虑专门为预防pi而进行的管饲。
实现注意事项Implementation considerations
•与有pi风险的个体及其非正式护理人员讨论实施肠内(如鼻肠管或PEG管)或肠外喂养的利与弊。平衡病人的自主权、善意、无害和公正。当肠内喂养符合其护理目标和优先事项时，可以对那些尽管有营养干预但仍不能通过口服摄入满足其营养需求的个人实施肠内喂养。
•如果使用肠内喂养，应由合格的专业人员使用监测方案进行管理，其中包括常规评估，以确保按照规定进行管饲。该方案应在营养/饮食指南的临床指导下进行，该指南应适合个人的临床、营养和人口统计资料。参考资料中提供了建议的营养指南。
•通过体格检查、大便和放屁规律以及胃肠道体征和症状评估每日肠内喂养的耐受性。
•在进行管饲时，要注意设备相关压力损伤和粘膜损伤的风险。指南部分器械相关压力伤害讨论评估和预防策略。
临终关怀和姑息治疗设置的考虑事项
•优先考虑舒适和症状控制。如果提供补充营养增加了个人的舒适度，并且得到了个人、非正式护理人员和医疗团队的一致同意，那么补充营养(任何形式)都是合适的。如果个人的情况是，提供补充营养会增加不适，预计预后会很差，那么提供补充营养不应该是优先考虑的，也是不合适的。
•根据个人情况和偏好，努力保持充足的营养和水分。当个体由于某些疾病状态而不能或拒绝进食时，往往无法获得足够的营养支持。确保提供良好的口腔护理，包括唇膏，以防止嘴唇开裂。
翻译文献：
National Pressure Injury Advisory Panel, European Pressure Ulcer Advisory Panel and Pan Pacific Presure Injury Alliance. Nutrition in Pressure Injury Prevention. In: Prevention and Treatment of Pressure Ulcers/Injuries: Clinical Practice Guideline. The International Guideline: Fourth Edition. Emily Haesler (Ed.). 2025
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