病例值班期间病人突然加重，急查CT提示出血，保守or手术？原因？

病例信息

2周前无明显诱因出现头晕，伴头痛，无视物旋转及恶心呕吐，头痛为间断性发作，主要位于前额及头顶，性质为胀痛，四肢活动如常无麻木，神志清楚，言语清晰，无饮水呛咳及吞咽困难，无发热，无胸闷、气短，遂就诊当地医院完善颅脑MRI+MRA+DWI+MRV提示双侧额叶、半卵圆中心、侧脑室旁腔隙性脑梗塞、白质脱髓鞘改变；右侧后交通动脉开放：双侧颈内动脉虹吸段、左侧大脑前动脉A2起始段、左侧大脑中动脉MI段、左侧大脑后动脉P2段局狭窄；右侧大脑后动脉P2段局部中断，闭塞不除外；左侧静脉窦优势引流可能。完善DSA（未见报告自阅片）双侧颈内动脉重度狭窄（床突上段）；右侧颈内动脉床突上段动脉瘤。ASL提示脑干、双侧小脑及大脑半球灌注减低，双侧顶叶为著。当地医院予以抗血小板聚集、调脂稳斑、改善循环等对症治疗后症状明显好转，针对颅内动脉瘤，建议上级医院进一步治疗，遂就诊我院神经内科门诊收住。

神经系统查体无明显阳性体征。

入院后检验：血常规、生化、甲功、糖化、血脂、同型半胱氨酸、尿便常规均未见异常。血小板聚集功能测定提示起效。

10-30 DSA备治疗结果：1．右侧颈内动脉床突上段重度狭窄，球囊扩张成形术；2．左侧颈内动脉床突上段重度狭窄；3．右侧颈内动脉床突上段动脉瘤。患者行颈动脉狭窄球囊扩张后，动脉瘤形态明显改变，动脉瘤破裂风险降低，权衡手术的风险以及保守治疗的风险，充分和家属沟通后，决定动脉瘤随访。术后转入神内ICU加强治疗。

ICU查体：下颌及舌体肿胀，张口困难。神志清，精神可，张口困难，言语稍含糊，问答切题，智能粗测正常。颅神经查体（-)。右侧肌力5﹣级，左侧肌力4级，肌张力正常，腱反射对称存在。四肢共济运动欠稳准。

ICU治疗：双抗，调脂，改善循环，补液，雾化，平稳降压，抗过敏对症治疗。

术后6小时复查颅脑CT

术后24小时复查CT

11.1转入普通病房，患者过敏症状缓解。查体：神志清，精神可，言语稍含糊，问答切题，智能粗测正常。颅神经查体（-)。右侧肌力5﹣级，左侧肌力4级，肌张力正常，腱反射对称存在。四肢共济运动欠稳准。继续双抗，调脂，改善循环，控制血压对症治疗。

当日晚11：50上完卫生间后回到床上患者出现嗜睡，构音障碍明显加重，双眼向右凝视，左侧中枢性面瘫，左侧肢体不能活动，左侧病理征阳性。生命体征：血压：165/74mmHg，脉搏69次／分，呼吸19次／分。

急查CT

MRA患者配合不佳

立即联系神经外科急会诊，暂予以脱水降颅压，乌拉地尔降压处理。

经过沟通后同意立即行颅内血肿清除术，术后转ICU加强治疗。术后查体：镇静镇痛状态，双侧针尖样瞳孔，直径约2mm，向右凝视回来了，左侧疼痛刺激无反应，右侧疼痛刺激有收缩。当日家属自动出院。

病例讨论

患者出血原因是什么？哪个过程是需要补充反思的？