病例反复冠状动脉内血栓伴血小板减少的年轻心肌梗死

病例信息

【患者信息】：男，29岁

【主诉】：间断胸痛6年，发现血小板减少2年

【现病史及既往史】：患者6年前无诱因突发剧烈胸痛，性质剧烈，难以忍受，放射至背部及双肩部，持续6小时不缓解，伴大汉，伴恶心未呕吐。入院考虑急性心肌梗死行冠脉造影示右冠状动脉中断完全闭塞，左前降支中断轻度机桥，左回旋支未见明显异常。经血栓抽吸后，放入支架。出院后规律服用阿司匹林、波立维双联抗血小板治疗1年，阿托伐他汀调脂，1年后停用波立维，余治疗同前。4年前患者熬夜后再发剧烈胸痛，无肩背部放射，伴胸闷、气短、大汗，无心悸，当时未就诊，发病38小时后就诊。心电图示:窦性心律，Ⅱ、aVF导联QS型，Ⅲ导联rSr'型，血清肌钙蛋白 I(cTnD)8.22μg/ml↑。诊断为冠心病，急性非ST段抬高型心肌梗死,KillipI级,陈旧性心肌梗死。冠状动脉造影(CAG)示:LAD中段轻度肌桥,LCX未见明显异常,RCA近段原支架近端完全闭塞伴血栓影,由LAD向RCA远端发出侧支循环。于RCA反复血栓抽吸和替罗非班冠脉内注射后,因冠脉内血栓负荷重，考虑无复流风险高，未植入支架，建议强化药物治疗1周后再行CAG,必要时介入治疗。1周后患者及其家属拒绝复查 CAG,要求出院。出院后规律服药,阿司匹林和替格瑞洛双联抗血小板1年,1年之后停用替格瑞洛,其余治疗同前。

3年前患者反复出现心前区隐痛,伴胸闷、气短，每次持续几分钟,与劳累相关,休息或含服硝酸异山梨酯(消心痛)几分钟可缓解，活动耐力下降。入院后拒绝行CAG,要求查冠脉 CTA。冠脉CTA 示:RCA近段支架术后，支架内再狭窄,管腔重度狭窄几近闭塞。家属拒绝心脏介入手术,要求药物保守治疗。出院后规律服药:阿司匹林和替格瑞洛双联抗血小板治疗，瑞舒伐他汀钙 10 mg 和依折麦布10mg调脂,ACEI、β受体阻滞剂、硝酸异山梨酯。平时偶有胸闷发作,每次持续几分钟后可自行缓解。

2年前再次突发剧烈胸痛,持续3小时不缓解。心电图示窦性心律，频发室性期前收缩，I、Ⅲ、aVF导联 QS型，I、aVL、V，~V,导联ST 段下移0.05mV,Vs、V6、V,~V₃导联T波轻度倒置，血清肌钙蛋白I(cTnD:59.323μg/L↑。诊断为冠心病,急性非ST段抬高型心肌梗死,KillipI级,陈旧性心肌梗死;心律失常,频发室性期前收缩。急诊CAG示:RCA近段完全闭塞,LAD近段完全闭塞伴血栓影,LCX未见明显异常。在主动脉内球囊反搏(IABP)辅助下,于LAD病变处成功植人支架1枚(图17-3),术后远端血流TIMI3级。入院时血小板(PLT)151X10°/L,应用IABP第4天血小板降至94x10°/L, 撤除 IABP后血小板自行恢复至正常225X10°/5(图17-)建议 15 天后，择期处理RCA支架内慢性完全闭塞(CTO)病变。患者15天后再次人院，复查血小板为53x10°/L,因血小板低未手术。查风湿抗体系列和抗心磷脂抗体均阴性。患者家属拒绝行骨髓穿刺进一步检查。血液内科给予中药维血宁口服(成分:仙鹤草、鸡血藤、虎杖、熟地黄、地黄、白芍、太子参、墨旱莲),出院时血小板117X109/L。出院后阿司匹林和替格瑞洛双联抗血小板1年,1年之后停用替格瑞洛,其余治疗同前。出院2年期间门诊复查血小板波动在(40~90)x10°/L大部分在50x109/L左右)。出院后患者无胸痛、胸闷发作。

3个月前患者在门诊复查血常规时发现血小板16X109/L↓,为进一步诊治入院。入院后完善骨髓穿刺。骨髓穿刺结论为血小板减少,提示产血小板型巨核细胞成熟障碍。血液内科会诊建议地塞米松冲击治疗4天。住院期间出现2次LAD支架内血栓事件，均行急诊介人手术治疗。出院时血小板94X109/L。出院后应用阿司匹林十替格瑞洛双联抗血小板,瑞舒伐他汀+依折麦布调脂，以及ACEI、β受体阻滞剂、硝酸异山梨酯类药物。出院后患者无胸痛、胸闷发作。

骨髓穿刺涂片结论:血小板减少,提示产血小板型巨核细胞成熟障碍

1个月前(2019年10月24日)复查血小板24x109/L↓.再次人院。患者近1个月饮食可，睡眠差(经常熬夜)，精神状态和体力正常，大、小便正常,体重无明显变化。

既往否认高血压、糖尿病病史。

吸烟史约15年约20支/天。平时经常熬夜

家族中无冠心病家族史、性疾病家族史。

【检查】：体温36.5℃ 87 次/分，血压 129/92mmHg，呼吸18 次/分;身高170 cm,体重 80kg,体重指数27.68↑.神清，口唇无发绀,颈静脉无怒张,双肺呼吸音清，未闻及干,湿性啰音。心前区无隆起及凹陷,心尖搏动范围正常，心前区未触及震颤和心包摩擦感;心率87次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音。双侧桡动脉搏动强弱正常、对称,脉律规则;双股动脉搏动好，无血管杂音;双足背动脉搏动良好,双下肢无水肿。

超声心电图:示左心室舒张末内径47mms左室射血分数59%,左心室下后壁心肌未见变薄,基底段及中间段心肌向心运动减低,各其余节段室壁运动尚可。

 床旁胸片:示双侧胸廓对称,双侧肺野清晰，肺纹理走行正常，气管居中,双侧肺门不大,纵隔无移位，心影大小正常，双侧肋膈角锐利。

 实验室检查:

1)血常规:血小板157X10°/L,余正常。

2)凝血系列:凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血酶原时间(APTT),国际标准化比值(INR)、纤维蛋白原(FIB)均正常。3)D-二聚体:正常。

4)肝、肾功能、血电解质:正常。

5)血清肌钙蛋白 l峰值:151.193μg/L↑。

6)脑钠肽(BNP)和氨五 脑钠肽前体(NT-proBNP): 正常。

7)血脂:三酰甘油(TG)1,70mmol/L(参考值0~1.7mmol/L);低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)2.7mmol/L;高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)0.83mmol/L↓(参考值0.91~1.92 mmol/L)。

8)血尿酸:482pmol/L*(参考值208~428pmol/L.)。

9)空腹血糖、餐后2小时血糖及糖化血红蛋白:正常。

10) HIV、梅毒、肝炎病毒系列指标均为阴性。

冠状动脉造影(CAG)与经皮冠状动脉介人治疗(PCD):CAG示RCA中段完全闭塞，LAD中段轻度肌桥,CX未见明显异常。经血栓抽吸后，于RCA病变处植人支架1枚 ,术后远端血流TIMI 3级。

2年前再次突发剧烈胸痛,持续不缓解，于我院行急诊介人手术。

(1)CAG:示 RCA 近段 头锅工AD近段完全闭塞伴血 栓影,LCX未见明显异常。在IAB 下,于LAD病变处成 功植人支架1枚( ,术后远端TIMI3级。

(2)入院血小板151X109/L,IABP第4天血小板94X109/L,撤除IABP后血小板自行恢复至正常225X109/L

15天后 第5次入院时血小板为53*109/L↓,因血小板低未手术;血液内科给予中药维血宁口服,出院时血小板117X109/L(

3个月前因在门诊复查血常规,发现血小板16X109/L↓入院。

(1)实验室检验:

1)红细胞沉降率:2mm/h。

2)反应蛋白正常;抗链球菌溶血素O(ASO)正常;类风湿因子(RF)正常。

3)抗β:-糖蛋白1抗体(抗房-GPI):6.30kU/L参考值4)抗心磷脂抗体IgA(ACA-IgA):阴性;1gG(ACA- IgG):阴性:IgM(ACA-IgM):阴性。

5)抗中性粒细胞胞质抗体PANCA:性,cANCA,阴性， MPO-ANCA:阴性;PR3-ANCA:阴性。

6)破碎红细胞检测:红细胞形态正常。

(2)骨髓穿刺结论:血小板减少。提示产血小板型巨核细胞成熟障碍

(3)治疗经过:血液内科会诊,给予地塞米松40mg静脉滴注，每日1次,共4天。应用地塞米松前血小板7x109/L↓,应用地塞米松第3天血小板上升至63x109/L↓。恢复应用阿司匹林(给予负荷量300mg立即口服,续以100mg口服,每日1次)。应用地塞米松第4天中午11:50,患者出现胸痛,复查心电图较前无变化，给予硝酸异山梨酯片(消心痛)10mg舌下含服,硝酸异山梨酯注射液(异舒吉)静脉泵人,替格瑞洛180mg立即嚼服,胸痛仍反复发作。当天中午13:15患者出现剧烈胸痛,难以忍受,复査心图示 V1~V4 ST段抬高,T波高尖,考虑急性心肌梗死。行急 诊CAG,示 RCA 近段完全闭塞;LAD 近段支架内 99%狭窄伴血栓影，LCX未见明显异常。于LAD病变处经血栓抽吸、球囊扩张后，成功植入支架1枚,术后远端 血流TIMI3级。2天后无诱因再次突发胸痛，再次行急诊 CAG,示 RCA 近段完全闭塞;LAD近段完全闭塞伴血栓影; LCX未见明显异常。于LAD病变处经血栓抽吸、球囊扩张后，残余狭窄<30%，术后远端血流TIMI3级。住院期间每日复查血小板

(4)血栓弹力图:提示ADP类抗血小板药抑制率100.0%，AA类抗血小板药抑制率 88.6%。

【临床诊断】：1、结缔组织病，抗磷脂综合征。2、冠心病，陈旧性心肌梗死，冠脉造影及PCI治疗后。

【治疗经过及结果】：(1)抗磷脂综合征的治疗:华法林抗凝、他克莫司、羟氯喹。(2)冠心病的治疗:替格瑞洛90mg口服,每日2次;瑞舒伐他汀+依折麦布;ACEI;β受体阻滞剂;口服硝酸酯类药物。(3)血小板减少症的治疗:艾曲泊帕[口服血小板生成素(TPO)受体激动剂]。

总结与讨论

本例患首为青年男性,以反复心肌梗死和支架内血栓起病，经过一波三折的诊治过程最终确诊为结缔组织病抗磷脂综合征。提示我们,在临床工作中不应该只满足于发现并解决一个临床问题,而忽视探究一个临床问题背后的深层原因。对于反复冠脉内血栓的年轻患者,应考虑有APS 的可能,即使抗心磷脂抗体和抗β2-GP1抗体均为阴性,也应进一步检测狼疮抗凝物和 aPS/PT抗体。如果所在医院的实验室未开展相关抗体检测,应积极联系第三方检测机构。