《指南学习 3》2018 ESC 第四版心肌梗死全球定义

亮点速递：心肌损伤、心肌缺血及心肌梗死有何区别及联系？

2018年8月25日，在德国慕尼黑召开的欧洲心脏病学会（ESC）年会上，正式发布了第四版心肌梗死全球统一定义。前三版由欧洲心脏病学会（ESC），美国心脏病学会（ACC），美国心脏协会（AHA）和世界心脏联盟（WHF）于2000年，2007年和2012年陆续发布。目前尚未更新第五版定义。

心肌梗死的定义演变史

一. 第四版全球心肌梗死定义和分型：

1.定义：心肌梗死的临床定义为异常心肌标志物（肌钙蛋白）证实急性心肌损伤，同时有急性心肌缺血的临床证据。

2. 分型：（综合多个解读和原文得出）

⑴ 1型心梗：斑块破裂或斑块侵蚀所致血栓形成

1型心肌梗死

⑵ 2型心梗： 心肌氧供需失衡所致，与血栓形成无关。包括以下几种类型：   

①动脉粥样硬化性狭窄导致的心肌氧供需失衡

②冠脉痉挛或微血管病变（2019 ESC CCS指南里归为CCS慢性冠脉综合征）

③非粥样硬化性冠状动脉夹层

④单纯的心肌氧供需失衡

2型心肌梗死

⑶ 3型心梗：有心肌缺血症状，且有新出现的心电图缺血性改变或室颤但尚未得到cTn检测结果前患者已死亡，或尸检证实心梗

⑷ 4型心梗: ①4a型：PCI（经皮冠脉介入术）相关心梗

②4b型：支架内血栓相关心梗（PCI相关心梗的子类别）

③4c型：PCI再狭窄相关心梗（PCI相关心梗的子类别）

⑸ 5型心梗：CABG（冠状动脉旁路移植术）相关心梗

二. 心肌损伤和心肌梗死的区别（是否存在缺血是关键）

① 心肌损伤标准：

心肌肌钙蛋白（cTn）值高于正常参考值上限（URL）的第99百分位数时，定义为心肌损伤。若心肌肌钙蛋白值有上升和／或下降，则考虑为急性心肌损伤。（无心肌缺血）

② 心肌梗死临床标准：

心肌梗死的临床定义为异常心肌标志物证实急性心肌损伤，同时有急性心肌缺血的临床证据。

无心肌损伤→心肌缺血/缺氧等→心肌损伤演变过程

心肌损伤和心肌梗死的鉴别流程

③心肌缺血证据包括：

1、心肌缺血症状；

2、新发缺血性心电图改变；

3、出现病理性Q波；

4、新发存活心肌丢失或局部室壁运动异常的影像学证据与缺血性病因；

5、通过血管造影或尸检确定冠状动脉血栓。

个人总结：由心肌缺血引起的心肌损伤（肌钙蛋白升高）才被称为心肌梗死，因为心肌损伤除了心肌缺血引起，还可能是缺氧，贫血，心律失常等原因造成的。肌钙蛋白阴性表明不存在心肌损伤，可排除心肌梗死，而阳性可能是其他因素引起的从而不能诊断心肌梗死。

（目前临床上使用的检测cTn的方法有多种，不同方法检测数值不尽相同。同样的仪器设备使用不同的试剂也可得到不一样的检测结果。此外，不同种族、不同地区、不同性别、不同年龄健康人的cTn水平都存在较大差异。正因如此，全球心肌梗死统一定义无法给出一个明确的cTn的正常值范围，而是把这个问题交给各个医疗机构，让他们自己根据自己所使用的检测方法为相应区域的健康人制定出一个正常参考值范围。这个范围只要能够涵盖健康人群中cTn检测值的99%就可以了。超过这个范围的上限，cTn就算增高了，就要考虑存在心肌损伤了。也正是这个缘故，你会看到不同医院化验单上cTn的正常值范围往往不一样，甚至相差较多 ----------这段话不记得是从哪里借鉴来的了，侵删）

参考指南：

Fourth Universal Definition of Myocardial Infarction (2018). Circulation. 2018 Nov 13;138(20):e618-e651.