66岁患者胸痛7年突发心肌梗死，心电图在线破解梗死源头

患者男，66岁

主诉： 间断胸痛7年，再发加重2天余

现病史： 7年前劳累时出现胸痛，放射至肩背部，呈闷痛，伴胸闷，无咽喉部紧缩感、恶心、呕吐，持续5-6秒，就诊于北京阜外医院，行CAG示：冠脉左前降支狭窄60%左右，建议冠心病药物治疗，出院后仍间断出现胸痛、胸闷。2023.08.07日晚12点突发心前区疼痛，伴后背部及双肩放射痛，伴大汗、胸闷，自行舌下含服硝酸甘油片0.5mg约1小时逐渐缓解，后再次出现上述症状，自行含服硝酸甘油片缓解不佳，未就诊及治疗。于2023年8月8日7点左右就诊于当地急诊，完善心电图、心肌标志物等检查检验，诊断为急性非ST段抬高型心肌梗死，120转至我院急诊，完善心肌标志物、心电图、心脏彩超等检查（详见辅助检查），诊断为急性非ST段心肌梗死，高血压病，给予抗凝、抗血小板聚集、降脂稳斑治疗，仍间断胸闷，遂收住我科。发病来，患者神志清，精神可，饮食可，长期失眠，大便正常，尿频，体重未见明显增减。

既往病史：失眠10余年，入睡困难，易醒。有高血压病史7年，最高血压180/100mmHg，目前硝苯地平控释片30mg/次，qd。无糖尿病史 。无高脂血症病史 。有心肌梗死史2天， 详见现病史。无脑血管疾病史 。无哮喘史 。

个人史：有吸烟史30余年，20支/天，戒烟10年。无饮酒史。无手术史，无药物食物过敏史。

家族史：父母已故，兄弟姐妹均体健。

婚育史：适龄结婚，配偶体健，育1子1女。

健康危险因素：长期失眠，既往吸烟史，焦虑状态。

体格检查：

体温36.3°C 脉搏76次/分 呼吸13次/分 血压154/89mmHg

颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性。

双肺叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，无胸膜摩擦音。

心前区无异常隆起，心尖搏动正常，心浊音界正常，心率76次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。

辅助检查：

CAG（2016年北京阜外医院）：左前降支中段狭窄约60%；

血常规+CRP（本院，2023.08.08 14:08）：未见明显异常；

心肌损伤三项+BNP（本院，2023.08.08 14:08）：CK-MBmass 29.2ng/ml，hsTnI 5161.1pg/ml, MYB 48.6ng/ml；BNP 97pg/ml;

肝肾功+离子+凝血五项（本院，2023.08.08 14:08）：AST 51U/L，余未见明显异常；

心脏彩超（本院，2023.08.08 14:27）：左室下后壁基底段节段性室壁运动异常，升主动脉增宽（38mm），二尖瓣反流（轻度）；

心电图（本院，2023.08.08）：详见图。

入院诊断：

      急性非ST段抬高型心肌梗死

      冠状动脉粥样硬化性心脏病

      心功能分级I级killip分级

      高血压病3级 极高危组

      慢性失眠

诊疗计划：

1.完善血尿粪常规、生化、BNP、凝血五项、免疫、甲功等检验及心电图、心脏彩超等检查明确诊断及病情；

2.心电监护监测生命体征，药物上给予阿司匹林+氯吡格雷抗血小板聚集、氯沙坦钾降压、瑞舒伐他汀降脂稳斑、美托洛尔片控制心率、单硝酸异山梨酯扩冠、改善心肌缺血等治疗；

3.择期冠脉造影术，必要时PCI。

余检验结果未见明显异常。

出院诊断：

      急性非ST段抬高型心肌梗死

      冠状动脉粥样硬化性心脏病

      心功能分级I级killip分级

      冠状动脉心肌桥

      高血压病3级 极高危组

      慢性失眠

      焦虑状态

思考一

该患者为冠脉造影正常的心肌梗死，结合既往高血压病史，存在吸烟心血管危险因素，伴有睡眠障碍、焦虑状态，D-二聚体正常，心肌梗死原因为冠脉内血栓自溶合并心肌桥，是否合并冠脉微血管病变？是否存在进一步完善冠脉微血管阻力指数IMR和CFR检查？

思考二

该患者冠脉造影见到左前降支中段肌桥，收缩期最重狭窄程度约50%，若经济条件可以，是否需要行 FFR及、IVUS或OCT 等功能及腔内影像检查进一步评估心肌桥血管段的功能和解剖的变化？

思考三

近年来睡眠障碍与心血管疾病风险已逐渐被认识，研究证实睡眠时间小于5小时，心脑血管疾病发生率增加1.24倍；其与高血压、冠心病、心衰、心律失常的关系已逐渐被认识，同时研究发现心血管疾病患者失眠比例高于普通人。那么对于这类心血管疾病合并失眠患者如何更好地筛选、评估和治疗呢？