做了一台下肢急诊手术，单次腰麻，手术比预计划长一些。后面患者出现了止血带反应，先是大腿酸胀，突然就出现了心率减慢（从65次/分将至39次/分）、血压下降（96/62mmHg降至71/49mmHg），患者出现了心前区不适（心电图无异常表现），麻黄碱10mgiv，快速补液、松开止血带后，患者不适症状消失，逐渐恢复了正常的血压、心率。此病人止血带反应对血流动力学的影响较为明显（血压下降、心率减慢、心前区不适感），症状较大多数有所不同。

  特此和各位一起复习一下止血带反应的相关内容。

止血带的目的：

多用于四肢骨科手术，它可阻断血液流向远端肢体，创造“无血”的清晰手术视野，减少围手术期失血量。

止血带位置，压力，时间：

上肢缚扎位置在上臂中上1/3处，压力设置通常高于收缩压100mmHg, 多为250-300mmHg左右；下肢缚扎位置在大腿根近腹股沟处（不宜贴近骨骼及表浅神经，以免造成其损伤），下肢压力设置通常高于收缩压100-150mmHg, 压力多为250-350mmHg左右。止血带使用时间每次尽量控制在60min左右，如时间不够，需松开止血带10min后再次使用。

止血带反应：

当止血带充气阻断血流后8分钟，细胞线粒体内的氧消耗殆尽，开始无氧代谢。30分钟后，代谢产生的酸性物质增高且在肌肉中积蓄，很快产生细胞内酸中毒，缺氧和酸中毒导致肌红蛋白、细胞内酶和钾离子的释放。充气时间超过60分钟，血管内皮损害致组织水肿。时间超过2h则会使神经永久性损伤，甚至导致横纹肌溶解。充气时肢体驱血，回心血量增多，外周血管阻力增加，临床上表现为中心静脉压或动脉压轻微增高，全麻时持续充气45-60分钟可引起高血压，其原因尚不清楚。

止血带并发症：

1、疼痛。

止血带充气时可能引起麻木、沉重、憋胀、疼痛、烧灼感，强烈而难以忍受，患者表现躁动不安。

抑制止血带痛效果：全麻>腰麻>硬膜外麻醉>局麻（包括神经阻滞）。等比重麻醉药行腰麻时发生止血带疼痛较高比重麻醉药机会少。下肢神经阻滞能满足手术要求但随时间推移仍有止血带反应，臂丛神经阻滞较完善者止血带反应几率小甚至没有。

全麻时止血带反应可表现为血压升高，心率加快和出汗等，松止血带时可观察呼末二氧化碳是否升高。

上肢：

臂丛阻滞时同时阻滞肋间臂神经（支配上臂内侧，属于T2）可以减少上肢止血带反应。

下肢：

①腰麻10mg布比卡因(约1.3ml)两个皮区消退约33min,50mg利多卡因两个皮区消退约56min，所以打腰麻前确定要不要上止血带，上止血带尽量达T10平面，腰麻起效后5-10min内调好平面。（腰麻维持时间：布比2-4h, 罗哌1.5-3.5h）

②腰硬联合可术中硬膜外追加局麻药以预防平面下降导致止血带疼痛。

③单纯神经阻滞止血带反应强烈，可以考虑加大镇静药丙泊酚+分次追加舒芬太尼5ug+术前术后予氟比洛芬酯各50ug，但也只能相对延长患者耐受时间+不能无止境加药，很难避免上止血带30-60min后患者开始血压心率升高，出现烦躁易动等反应，只能协商提前松止血带/改全麻能解决该问题。

2、皮肤神经血管损伤。

止血带对局部神经的机械压力和止血带局部及远端神经缺氧———感觉和运动神经传导减缓甚至停止，缺氧/再灌注损伤———神经血管周围脱髓鞘和神经水肿；上肢比下肢易于受伤，桡神经最易受损，其次是尺神经、正中神经。

3、血流动力学变化。

①充气时，回心血量增多，外周血管阻力增加，临床上表现为血压轻微增高。

②充气30min后可能开始血压和心率增加。③快速放气时缺血的肢体发生再灌注，通常会导致血压降低，心率代偿加快。

④老年患者血压剧烈变化——心脑灌注不足——心律失常/心肌抑制，术后认知功能障碍，甚至心梗脑梗。

4、肌肉肿胀、肌力下降和肌肉坏死，皮肤淤血、水泡、坏死。

①止血带附近或远端肌肉局部血液、淋巴和组织液回流受阻，聚积从而引发肢体肿胀。

②止血带压力过大/炎症反应导致血管内皮完整受损，血浆蛋白从血管渗出，血浆渗透压降低而组织液生成增多，导致肌肉肿胀。

③神经损伤/炎症反应导致肌肉组织直接损伤导致肌力下降。

④肌肉缺血缺氧导致坏死，或止血带压力过大/炎症反应剧烈等导致肌细胞完整性破坏，甚至导致横纹肌溶解综合征。

5、内环境变化。

内环境变化：患肢缺血组织乳酸等快速进入体循环，血管平滑肌对儿茶酚胺反应性降低，微血管舒张——低血压甚至休克。

6、下肢静脉血栓风险及心脑肺栓塞可能。术中血流动力学波动可能引起深静脉血栓，可能导致肺动脉栓塞。卵圆孔未闭患者行全膝关节置换术，栓子可能从静脉通过未闭卵圆孔进入左心，通过体循环进入颅内，导致严重的神经系统并发症甚至脑栓塞缺血。一旦患者在术中出现心脑肺动脉栓塞时，应及时进行抢救。

7、缺血及再灌注损伤。

使用止血带后导致肾脏损伤止血带放气后，无氧代谢产物会引起“肌肾病代谢综合征”——低血压、代酸、高钾血症、肌红蛋白尿、肌红蛋白血症和肾衰竭。其严重程度取决于患者的年龄和身体状况、止血带使用时长、数量及肢体周径。

处理：利尿、纠正水电解质紊乱及酸碱失衡，加速肌红蛋白从尿中排出减少急性肾衰发生。

术中注意：

1、预防性使用抗生素需在上止血带前30分钟滴注完毕（抗生素才能用于整个体循环）。

2、血压不稳定时先不上止血带或松止血带。3、止血带反应时根据麻醉方式进行处理，如单纯神经阻滞适当加大镇静镇痛药，腰硬联合在平面消退前加药等。

4、松止血带前预防性加快补液，双侧肢体止血带松一侧间隔10-15min后再松另一侧。松止血带时缓慢，期间注意心率（可以根据它来判断血压变化，血压低时心率代偿性加快）、血氧饱和度（一般变化不大）、体温（低温血液回到体循环可能导致体温微降）、患者反应（非全麻）及呼末二氧化碳（全麻）变化，放完后再测血压。

止血带阻断时间对应生理变化

阻断2h部分肌纤维出现不可逆损伤，放松止血带后末梢供氧恢复以及酸性代谢产物排除30min-1h.

阻断3h可能会术后骨筋膜室综合症/血栓。

阻断4h各种损伤因子达到浓度高峰，镜下骨骼肌纤维水肿变形，间质水肿，有大量炎性细胞浸润，酸性产物增多，导致血管平滑肌对儿茶酚胺反应性降低，导致微血管舒张，毛细血管床大量开放——低血压，休克——早期低血压高心率，恢复血运后1h各参数也无法恢复正常。

动脉、静脉栓塞：

①栓塞原因：动脉栓塞往往是由于心脏内血栓脱落，常见于房颤以及瓣膜病等患者，在心脏内形成血栓继而发生动脉栓塞。静脉栓塞往往是由于手术、外伤、肿瘤造成血液回流缓慢，血液淤滞，加上患者凝血机制障碍导致静脉栓塞。

②临床症状：动脉栓塞往往造成肢体缺血，会出现肢体皮温降低，颜色苍白，疼痛，溃疡甚至坏死。而静脉栓塞往往造成是静脉回流受阻，导致肢体肿胀，皮温增高，偶有酸胀感，局部溃疡形成。