联系刑事诉讼的诊断漫谈

1，世界上很多学科，任务就是还原事实和现象之间的因果关系，在这点上，临床诊断和刑事诉讼，很有类通之处。

2，刑事诉讼判案定罪，大约需要四个过程要素，就是动机，证据，证据链，排除合理怀疑。临床诊断，也大约如此。

3，喜欢看美剧律政剧的一定能记得，没有动机，就很难立案，控辩双方也会就动机争辩得不亦乐乎。在临床诊疗中，动机相当于疾病初诊成立的可能性，一个五岁孩子说胸口不舒服，很难考虑冠心病，一个大城市幼童，由于计划免疫的普及，其呼吸道感染，也不宜考虑诸如麻疹白喉之类的烈性传染病。

4，比较简单的疾病可能性容易一眼知晓，稍微复杂点的，就需要动点脑筋了，这时候，细节性问题尤为重要，比如主诉心慌或者胸闷憋气的患者，一定要仔细问发病前后的场景情况，也就是诱因，诊断书上描述心脏器质性疾病发作，绝大多数在心悸前面有“劳力后”，描述呼吸道器质性疾病发作，在胸闷前有“活动后”，这与耗氧量突然增加有关。见过不少年轻患者，尤其是女性，主诉胸闷憋气，似乎症状极重，然而指氧正常，如果能仔细问发病场景，结合患者可能出现极度乏力（无法控制自己身体感）和嘴唇手指麻木等症状，就很容易得出过度换气综合症的诊断，接下来一个塑料袋或者一个麦当劳食品袋，就能解决问题。遗憾的是，往往这些患者接受了撒网式排查，令人遗憾。很多年前，老家一个叔叔，阵发心悸，活动时无恙不出现，却在静息时出现，当时基本就不考虑常见的冠心病之类的器质性疾病，而考虑功能性，最后确诊为桥本甲状腺炎。

5，有杠精可能会说，万一误诊漏诊怎么办？简而言之，安全不是理论上绝对排除风险，而是可以接受的风险就被认为是安全的。说万一如何如何的人，我看他出门旅行坐飞机，也不怎么考虑飞机掉下来吧？

5，刑事诉讼的证据，在临床诊断中，就是临床表现，包括病史查体，以及辅助检查，证据是刑事诉讼的核心与重中之重，同样，临床表现在诊断中，也是如此。

6，临床表现，来源于事实，但是不是所有的相关事实，都能作为临床表现，而是有医学诊断意义的事实，就像刑事诉讼中的证据，不是所有相关事实，而是有证明力的那些事实。

7，刑事诉讼中，法官采用三段论逻辑方法作为推理定罪手段，就是根据大前提（法律规定）和小前提（事实证据），得出结论，这不是一次推论就行，需要法官的眼睛在“法律规定和事实之间，来回审视与思考”，临床大夫也必须如此。

8，为何询问病史，越详细越好，并且不能仅仅依靠患者或者家属主动说出来的那些？原因很简单，患者或者家属诉说时，会有意无意忽略掉“他认为无关紧要”的事实，事实上，有些细节性事实，在初诊时确实显得无关紧要，但是后来诊断过程受阻，需要重新订方向重新作出新诊断时，这些无关紧要的事实，忽然变得无比珍贵了。

9，记得也是多年前在老家，夜间接诊一个十来岁农村男孩，突出症状是每隔数分钟，头就会向一侧缓慢转动，然后迅速归位，这个动作重复出现，孩子意识清楚，但是无法自控，家长惊恐万分，以为中邪了，说还准备找人作法跳大神呢，问病史，孩子既往从未如此，没有癫痫病史，查看孩子，精神和身体发育，都无异常，我当时是年轻大夫，也是一时懵逼，面对家长焦急的问询诊断，简直无言以对，心中想估计这次会输给跳大神的了。只能强作镇定，再问一遍这两天孩子经历了什么？再次询问，孩子家长才说前一天可能吃坏肚子了，上吐下泻，白天去村里诊所输了点液，晚上就这样了，当时手机不普及，费了好大劲，才联系上那个村里诊所大夫，详细问了用药情况……最后明白了，是胃复安引起的锥体外系症状，后来很简单就解决了。在这个事例中，家长主诉，前几次都是从孩子转头动作出现说起，原因可能是他认为孩子闹肚子是常见病，和古怪的转头动作无关紧要吧。

10，还记得几个有趣的事儿，就是看似无关紧要的细节，成了重要线索。a，高中同学的母亲，也是同事一个单位，近期老是咳嗽，多次胸片反复支气管炎，每次发作持续挺长时间，远超一般支气管感染病程，我就奇怪，是免疫缺陷，还是肺外因素？聊天她说自己精神也不好，常到下午，头就发懵，胀晕，记忆力也有所下降，我让她去拍个片子，记得是柯-华氏位，最后确诊鼻窦炎，穿刺出小半碗脓液。b，一个中老年妇女，也是反复肺部炎症，接诊中发现她随身带个水杯，在北京这可不常见，就问为啥带水杯，她说经常口干，接着问眼睛呢？也说干得很。有个初诊，然后让查个尿常规，发现尿蛋白……最后诊断干燥综合征。c，一个中年女患者，肝脏损伤很重，排除病毒，药物，酒精，自免，中毒，遗传……等已知常见原因，病因诊断一筹莫展，只能再次从头梳理，问病史，查体，看辅助检查结果，无意中发现其嗜酸粒细胞比例不低，后来结合肝穿刺病理检查，诊断：嗜酸粒细胞性肝炎。

（未完待续，后面说说证据链和排除合理怀疑）