病例重物砸伤致多处骨折抢救

病例信息

【患者信息】：男性，43岁

【主诉】：重物砸致全身多处损伤4小时余。

【现病史及既往史】：缘于入院前4小时余前重物砸伤（具体机制不详），当即出现人事不醒，呼之不应，伴左额部、左腰部、双下肢多处流血，双侧大腿及左小腿畸形，无发热、寒战，无肢体抽搐，无大小便失禁等不适。120送至我院急诊，查“头颅+颈椎+肺部+全腹+双下肢骨CT（初步报告）:1.左额叶小出血灶。建议密切随诊，以排除隐匿性或迟发性外伤性改变。2.气颅；额骨左侧骨折。3.左额部头皮下软组织肿胀。4.骨盆及脊椎多发骨折，相应邻近周围软组织肿胀、挫伤、积气。5.纵隔内、腹腔少许积气。6.颈椎退行性变。7.双肺散在斑片状影，考虑肺挫裂伤可能。左侧胸腔少量积液。8.右肺下叶含气囊肿。9.左侧第3、5、6前肋骨质稍扭曲，骨折待排；左侧第7 - 10肋骨骨折等”，末梢血氧饱和度降至79%，考虑“多处损伤、失血性休克、呼吸衰竭”，立即予气管插管接呼吸机辅助呼吸，建立深静脉，补液扩容、强心等处理。

【检查】：深昏迷，未进食，大便未排，小便导尿状态，尿液黄，清，近期体重无明显变化。 体格检查: T:36.0°C P:72次/分 R:16次/分 BP:测不出/测不出mmHg 专科情况:神志深昏迷，贫血面容，全身散在淤血，瘀斑。左额颞部可见两处头皮裂伤伴少量流血，分别长约6cm，3cm，左眉弓可见一长约3cm裂伤伴少量流血，双侧瞳孔散大，左侧瞳孔直径5mm，对光反射消失，右侧瞳孔直径5mm，对光反射消失。GCS评分: 1+1+1=3分；胸廓挤压征阳性，双侧前胸壁可触及多处骨擦感，双肺呼吸音粗，可闻及少许湿性啰音。腹平坦，左侧后腹壁可见一大小约3cm裂伤，可见持续出血，腹稍软，全腹无压痛、反跳痛反应，肠鸣音2次/分。双侧大腿及左小腿畸形外观，右大腿下段外侧可见一长约10cm不规则创口，创口污染重，创面未见明显活动性出血，可见骨折端外露，右小腿上段前侧可见一长约5cm不规则创口，创口污染重，深达骨面，创面未见明显活动性出血，双下肢胫前及足背动脉搏动微弱。四肢肌力、肌张力检查不能配合。

【临床诊断】：

【治疗经过及结果】：1.按危重症医学科护理常规、重症监护、病重通知、禁食、鼻饲肠内、2.完善血常规+C反应蛋白、肝肾电解质、凝血筛查、BNP、PCT、肌钙蛋白、血气分析、心电图、床旁X线及床旁超声检查。3.患者有多发骨折，在请骨外科、胸外科会诊，胸外科拟相关科室会诊前制动。4.患者深昏迷，多处创面持续出血，入科血压测不出，后行上止血气管插管接呼吸机辅助呼吸，申请大量输血（悬浮红细胞、血浆、冷沉淀、血小板）、补液扩容、升压、强心、抗感染、制酸护胃、止血、补充纤维蛋白原、抑酸等积极抢救处理。患者多处创口污染重，予男用接尿器接尿，并予肌注破伤风。5.患者Pauwels评分2分，属于发生VTE高危风险，患者目前无机械预防使用禁忌症，实行VTE基本预防，机械预防措施：弹力袜/足泵/空气压力波治疗，动态评估Pauwels评分，观察患者病情。6.患者重物砸伤，神志深昏迷，双侧瞳孔大，多处损伤及骨折。

病情突变情况: 16:42心电监护示心率40次/分，末梢血氧饱和度、血压测不出,呼吸16次/分（机控频率）。查体：神志深昏迷，双侧瞳孔散大，双侧瞳孔直径5mm，对光反射消失。面色苍白，口唇青紫，四肢冰冷，颈动脉搏动消失，左侧后腹壁可见一大小约2cm裂伤，可见持续出血。

抢救的主要诊断和病因:骨盆骨折，失血性休克，创面出血:立即予盐酸肾上腺素注射1mg间断静脉注射，加快输液速度；去甲肾上腺素升压，异丙肾上腺素提高心率。同时申请输血，积极联系血库用血，邀请外科、普外科、泌尿外科、神经外科、骨科等多学科会诊，于床边行左侧后腹壁、双下肢、头部清创换药、止血。另建右锁骨下深静脉通路，多路补液扩容。16:50心率低为37次/分，血压测不出，立即予胸外心脏按压，加快去甲肾上腺素泵入，继续持续间断肾上腺素静脉注射强心。急查血气分析示血气分析（静脉血）：PH 6.59，pCO2 27.3 mmHg，pO2 56 mmHg，Na+ 144 mmol/L，K+ 3.13 mmol/L，Lac 3.2 mmol/L，HCO3- 4.2 mmol/L，BE -34.1 mmol/L，SO2 46.9 %。予碳酸氢钠纠酸。17:10患者出现室颤，立即予电除颤后继续胸外心脏按压。17:11、17:13、17:14因反复室颤继续电除颤处理，并持续胸外心脏按压。17:22患者心率上升为115次/分，血压上升为76/32mmHg，呼吸20次/分，神志深昏迷，双侧瞳孔散大，双侧瞳孔直径5mm，对光反射消失，颈动脉搏动可触及，抢救成功。

患者桡动脉及肱动脉无法触及，血液动力学不稳定，向患者家属交待右股动脉穿刺置管的目的(PiCCO血流动力学监测) ，并将可能出现血肿、置管失败、渗血等置管并发症告知患者家属。患者家属表示理解并签字同意行右股动脉穿刺置管术。患者取平卧位，右髋关节屈曲外展位。打开穿刺包，戴无菌手套，新苯扎氯铵消毒，消毒直径约20cm，铺无菌洞巾，2%利多卡因局部麻醉后，取腹股沟韧带中点下方股动脉搏动最明显处为穿刺点，以左手固定股动脉，穿刺点负压回吸进针，针头与皮肤呈30°，进针4cm，抽出鲜红动脉血后，固定穿刺针，经穿刺针导入导丝30cm，退出穿刺针，予皮扩扩张皮肤及皮下组织，退出扩张管，沿导引导丝送入动脉留置导管，插入长度为17cm，退出导引导丝，3ml注射器回抽导管通畅，并予肝素水封管，固定动脉留置导管，局部消毒，无菌敷贴覆盖。右股动脉穿刺置管完毕，术顺，术后穿刺点无渗血、血肿。

总结与讨论

死亡诊断：1.骨盆骨折 2.失血性休克 3.多处损伤 4.股骨干骨折（左股骨上段骨折、右股骨开放性骨折）5.左胫骨骨折 6.耻骨联合分离错位 7.创伤性出血(右下肢、左髂腰部创口出血) 8.重度贫血 9.凝血功能异常 10.低蛋白血症 11.I型呼吸衰竭 12.心室颤动 13.肝功能检查的异常结果 14.代谢性酸中毒 15.电解质紊乱 16.肺挫伤 17.左额叶出血 18.左额颞部头皮裂伤 19.颅内积气[气颅症] 20.左额骨骨折 21.脊柱骨折（胸1棘突、胸10、11椎左侧附件及腰2、3、5椎左侧横突多发骨折）22.肋骨骨折（左侧第3、5、6前肋、左侧第7 - 10肋骨）23.急性肾功能不全 24.白细胞减少 25.血小板减少 26.左侧胸腔少量积液。

反思:

1. 部分隐匿性损伤（如脏器损伤等）可能在早期难以完全精准评估，2. 尽管采取了输血、补液等抗休克措施，仍未能有效纠正休克，需进一步探讨在严重失血性休克情况下，如何优化液体复苏策略、把握输血时机与量，提高休克纠正成功率。3. 患者存在凝血功能异常，在创伤救治中，早期如何更有效监测和干预凝血功能障碍，预防和控制出血，有待深入研究相关药物使用时机与方法。4. 患者出现急性肾功能不全、肝功能异常等多脏器功能问题，对于严重创伤患者，如何在救治早期更好地预防和保护脏器功能，建立更完善的脏器功能支持体系。