ICU手册：“8个步骤”轻松搞定ARDS顽固性低氧血症

年轻男性，身高175厘米，无基础疾病，因呼吸衰竭迅速加重就诊。无其他器官受累，现接受控制机械通气。潮气量420毫升，吸入氧浓度1.0，PEEP 18 cm H2O，平台压34 cm H2O（肌肉松弛状态）。动脉血气分析显示：PO2 45 mm Hg，PCO2 89 mm Hg，pH 7.14，HCO3 28。如何处理？

符合柏林定义标准的ARDS患者，接受常规的肺保护性通气策略时，已证明可以改善氧合，减少机械通气天数并降低ICU死亡率。然而，尽管采取这些策略，肺损伤可能仍然持续或加重，导致难治性低氧血症。ARDS的死亡率大约为35-40%，通常是由于多脏器衰竭。然而，约10-15%的患者死于难治性低氧血症。

目前尚无难治性低氧血症的标准定义。然而，在接受肺保护性通气的患者中，大多数临床医生将难治性低氧血症定义为：

P/F < 100 或 SaO2 < 88% 或 PaO2 < 60 mm Hg 且FiO2 > 0.8 和 Pplat > 30 cm H2O

步骤1：启动复苏并确定恶化原因

进行快速的体格检查并启动基本检查，如动脉血气和胸部X光，以确定呼吸状态恶化的可能原因。

在将患者诊断为难治性低氧血症之前，重要的是排除可逆性低氧血症的原因（见表7.1）。

新出现的（并且可能可逆的）低氧血症原因：

• 呼吸机故障或断开
• 气胸
• 粘液阻塞和/或肺叶塌陷
• 大量胸腔积液
• 急性肺栓塞
• 新发左心功能衰竭
• 新发肺部感染并发症（如医院获得性肺炎，VAP）

在考虑抢救治疗之前，必须优化一些简单的措施，如确保患者与呼吸机的同步，合理的镇静和镇痛，以及适当的液体管理策略。

步骤2：确定在特定环境下用于难治性低氧血症的治疗方法

一旦排除可逆性低氧血症的原因，就要根据资源条件和患者需求，确定是否可以进行抢救性治疗。对于资源有限的医疗环境，初步稳定后应考虑转诊至三级医院。

大体上，难治性低氧血症的治疗（根据资源可得性）可以分为两类：

1. 需要最少资源的治疗：

• 肺泡复张操作
• 俯卧通气
• 神经肌肉阻滞

1. 需要高端设备的治疗：

• 吸入性肺血管扩张剂
• 高频振荡通气（HFOV）
• 肺内压导向的机械通气
• 体外膜氧合（ECMO）技术

步骤3：了解ARDS机械通气的目标

必须理解，无论使用何种方式改善难治性低氧血症中的氧合，ARDS机械通气的目标始终不变。

• 氧合目标：PaO2 55–80 mm Hg 或 SaO2 88–95%。
• 平台压（Pplat）：<30 cm H2O。
• 驱动压：<14 cm H2O。
• pH目标：7.20–7.45（允许高碳酸血症）。

步骤4：考虑肺泡复张操作

自从ARDS被描述以来，PEEP作为改善氧合的肺泡复张方法就被提及。不幸的是，大量研究表明，尽管氧合有所暂时改善，但对ARDS患者的生存率并没有显著改善。基于ARDSnet协议的PEEP应用已经广泛使用，但没有强有力的证据支持在ARDSnet协议失败的情况下使用抢救性治疗来改善氧合，而不加重与呼吸机相关的肺损伤。

肺泡复张操作是应用高水平的持续气道压力来打开塌陷的肺泡，然后应用适当的PEEP以防止复张肺泡的再次塌陷。尚缺乏足够的证据表明应在所有重症ARDS患者中常规且选择性地使用肺泡复张操作。最近的ART试验甚至表明，这会增加死亡率。因此，它不应常规使用，仅在选定患者中谨慎使用。下文讨论了可能的适应症、前提条件、方法和并发症（见表7.2）。

适应症

1. 作为一种短期的抢救治疗，改善氧合。
2. 呼吸机回路断开后（但在这种情况下，最好有封闭吸痰功能）。

前提条件

• 患者应得到充分镇静/麻醉。
• 患者应血流动力学稳定。
• 患者应充分水合且无低血容量。
• 避免用于慢性阻塞性肺病、颅内高压和妊娠患者。

肺复张步骤

方法1：

保持患者在CPAP模式下，施加40 cm H2O压力，持续30秒，FiO2为1.0。

方法2：

将患者置于压力控制模式：

• FiO2为1.0
• 吸气压力40–50 cm H2O
• PEEP 20–30 cm H2O
• 呼吸频率8–20次/分钟
• 吸气时间1–3秒
• 持续时间1–2分钟

开始时使用较低的吸气压力（40）和PEEP（20），如果没有反应，再调整为更高的压力。

并发症

1. 低血压（平均动脉压<60 mmHg）
2. 低血氧饱和度（SpO2 < 85%）
3. 心律失常
4. 呼吸道创伤（气胸、气纵隔、新的气体漏气）

步骤 5：考虑俯卧通气

俯卧通气不是一种通气模式，而是指在俯卧位进行通气。俯卧位改变了气体交换的生理机制和肺部力学，从而改善氧合。

生理学原理

• 俯卧通气减少了腹背侧肺内压力差。
• 减少了肺部压迫（重力重新调整水肿液体）。
• 改善了通气/灌注不匹配。
• 改善了支气管引流。
• 逆转急性肺心病。

多数临床试验表明，俯卧通气能够持续改善氧合。PROSEVA试验表明，俯卧通气显著改善氧合和生存率，并且没有增加并发症的发生率。因此，俯卧通气现在应该作为中到重度ARDS的标准治疗。

适应症

• P/F < 150，PEEP > 10 cm H2O。
• 发病后36小时内的ARDS。

时机与持续时间

• 每次俯卧通气持续16–20小时/天。
• 仅当氧合改善（P/F > 150，PEEP < 10，FiO2 < 0.6）并在患者平卧后持续4小时时停止。
• 如果俯卧通气后氧合恶化或血流动力学不稳定，俯卧通气可停止。

PROSEVA试验中，俯卧通气第一次治疗后的氧合改善与生存率无直接关联。改善生存率的主要因素似乎是减少呼吸机相关肺损伤。因此，如果患者在第一次俯卧通气时没有氧合改善，不应因而停止后续的俯卧治疗。

禁忌症

• 危及生命的休克（平均动脉压 < 65 mmHg，无论是否使用血管收缩剂）。
• 颅内压升高超过30 mmHg，或脑灌注压低于60 mmHg。
• 脊柱不稳或任何不稳定的骨折。
• 最近的胸腹部手术。
• 腹部表面有开放性创伤或烧伤。
• 大量咯血。
• 心律失常。

俯卧步骤

• 俯卧需要经过训练的人员，通常需要4–6人。
• 确保中心静脉和动脉导管已插入。
• 准备好垫子。
• 固定气管插管和管路。
• 清空鼻胃管。
• 确保良好的镇静，必要时进行肌肉松弛。
• 保护眼睛。
• 将心电图（ECG）电极放置在背部。
• 一名人员站在头部，一只手抓住气管插管，另一只手扶住头部。
• 断开监测设备。
• 将患者推到床边。
• 由三人将患者翻转并放置在支撑垫上，垫子应放在胸部和下盆部。
• 立即重新连接监测设备，测量血压和SpO2。
• 听诊胸部。
• 确保腹部自由（有足够空间供呼吸）。手应能够在腹部和床垫之间通过。
• 对生殖器、腋窝、耳朵、乳房、膝盖、脚等部位加垫。
• 30分钟内检查动脉血气。
• 每2小时轮换头部，交替翻向右侧和左侧。

并发症

• 面部、腹部压疮。
• 面部水肿。
• 不慎拔管。
• 导管或管路移位。

步骤 6：考虑辅助性神经肌肉阻滞

神经肌肉阻滞被认为有助于通过改善患者与呼吸机的同步性来促进低潮气量的肺保护通气。它能减少与不协调呼吸引起的肺泡塌陷和区域性肺泡过度膨胀相关的风险。同时，它也被认为能减少肺部炎症。

早期ARDS患者（P/F < 150）使用神经肌肉阻滞（48小时输注）已显示出益处，尤其是使用cisatracurium。在患者重度通气-患者不协调的情况下，尽管进行了强烈的镇静，神经肌肉阻滞也可作为辅助手段。应谨慎使用神经肌肉阻滞，因为它与危重病神经肌肉病变相关，并可能干扰神经学评估。

对于那些即便在充分镇静、麻痹、招募手法、俯卧通气和治疗原发病的措施下，依然没有改善的ARDS重症低氧血症患者，应考虑转诊至高级治疗中心，以获得更先进的救援治疗。

根据资源的可用性、这些治疗方法的专家水平以及患者的病情，重度ARDS患者的进一步救援治疗选择会有所不同。

步骤 7：基于肺内压的机械通气

ARDSnet协议建议将Pplat目标控制在<30 cm H2O。不幸的是，平台压力并不能直接反映肺部的顺应性，它是肺部和胸壁顺应性的复合指标。如果没有分开评估呼吸系统的各个部分，就无法识别导致肺顺应性降低的因素（例如，平台压力升高）。在肥胖、厚胸壁、腹腔综合症、腹水、烧伤等患者中，仅根据平台压力来判断肺顺应性可能不准确。此时，呼吸道压力并不能反映肺的实际扩张压力。

肺内压可以通过气道压力和胸腔压力的差异来计算。食道压力可作为胸腔压力的替代物，且可以通过专用的食道导管轻松测量。

PEEP可以根据目标的肺内末期压差（0–10 cm H2O）来调整，以防止肺泡周期性塌陷。潮气量可以调整，以保持肺内吸气末期压力<25 cm H2O，从而防止肺泡过度膨胀。这种策略可以通过避免肺泡周期性塌陷和过度膨胀来减少呼吸机相关肺损伤（VALI）。

尽管肺内压引导的策略已被证明能改善氧合，但目前没有试验显示其能降低死亡率。然而，在某些ARDS患者中，如果认为气道压力并不能准确反映肺顺应性时，可以使用该策略来优化机械通气。

步骤 8：考虑体外膜氧合（ECMO）

ECMO是一种技术，通过将血液从患者体内抽出并通过人工生物膜进行氧合，再将其返回体内。实际上，ECMO将机械通气与气体交换解耦，从而有效管理气体交换。在严重ARDS、尤其是伴有难治性低氧血症的患者中，可考虑使用ECMO。对于那些需要长期维持低潮气量和平台压力的患者，ECMO提供了一种避免过度通气引起的肺损伤的途径，从而减少VALI的发生。

ECMO在严重成人ARDS中的使用数据正在发展。最大的ECMO试验——CESAR试验表明，ECMO患者的生存率为63%。最近的EOLIA试验显示，早期接受ECMO的患者生存率高于后期接受者。因此，对于那些无法对最佳治疗产生反应的严重ARDS患者，应该尽早考虑ECMO作为救援治疗。

适应症

• 疑似可逆性低氧性呼吸衰竭，发病后7天内：
• 即使进行6小时或更长时间的最佳治疗，Murray评分为3–4；
• P/F < 100，FiO2 > 0.9，且进行6小时以上的最佳治疗。
• 严重气体交换障碍综合征。
• 氧合指数≥25–30，提示需要ECMO。
• 由于低潮气量通气引起的严重难治性呼吸性酸中毒。

禁忌症

• 禁忌抗凝治疗。
• 不可逆肺病（如肺转移、晚期肺纤维化且无法进行肺移植）。
• 原有中度到重度慢性肺病。

并发症

• 插管相关的血管穿孔、肢体缺血和动脉夹层。
• 出血。
• 血栓栓塞。
• 肝素诱导的血小板减少症。

体外CO2去除（ECCO2R）是一种专门用于去除血液中的CO2的体外支持技术，适用于低血流（<1.0 L/min）的患者。ECCO2R也可以通过动静脉途径进行，其中患者的自然心输出量充当泵的作用。

这种方法能有效去除CO2，但对血氧饱和度改善的作用较少，因此，考虑应用时，必须根据个体化评估患者的病情。

其他救援治疗

高频振荡通气 (HFOV)

高频振荡通气（HFOV）是一种结合高呼吸频率（>180次/分钟）和接近解剖死腔的潮气量的通气方式。振荡器通过围绕平均气道压振荡来提供非常低的潮气量。这可以防止肺泡塌陷，同时避免高气道压力。HFOV的风险包括低血压和气压伤。在ARDS患者中，HFOV早期的试验显示改善氧合和死亡率的益处，但近期的大规模随机对照试验（OSCAR和OSCILLATE）未能显示出任何死亡率上的益处。

因此，基于这些研究，当前不推荐在成人ARDS中使用HFOV。

吸入性肺血管扩张剂

吸入性一氧化氮和依普前列醇是常用的吸入性肺血管扩张剂。它们通过促进肺血管扩张，改善通气良好区域的血流，同时将血流从通气差的肺区引导到其他区域，从而改善通气/灌注失衡，进而改善氧合。许多试验表明，这些治疗方法能够改善氧合。然而，它们并未显示出死亡率的改善，并且吸入性一氧化氮可能会引起一些副作用，如高铁血红蛋白血症、氰化物中毒和肾功能不全。依普前列醇可能会引起低血压。

因此，由于没有死亡率改善并且具有显著的副作用，吸入性血管扩张剂不推荐作为重度ARDS伴难治性低氧血症的常规治疗。然而，它们可以作为一种短期措施，用于改善伴有严重肺动脉高压的难治性低氧血症患者的氧合，尤其是在低氧血症导致的继发性肺动脉高压患者中。