急性心梗2025指南处理要点

一、ACS的定义与分类

1.ACS包括STEMI、NSTEMI和UA，由冠状动脉斑块破裂引发血栓形成导致心肌缺血。诊断需结合心电图（ECG）和高敏肌钙蛋白（hs-cTn）动态变化：

2. STEMI：ECG显示≥1 mm ST段抬高（V2-V3导联除外）或新发左束支传导阻滞，需在首次医疗接触（FMC）后10分钟内完成ECG并启动再灌注治疗。

3.NSTEMI：ECG表现为ST段压低或T波倒置，伴hs-cTn升高，提示心内膜下缺血。

4.UA：心肌缺血未导致坏死，hs-cTn正常。

二、初始评估与风险分层

1. 院前管理：疑似ACS患者通过EMS转运，10分钟内完成12导联ECG，确诊STEMI者直接转运至PCI中心，目标FMC至首次器械时间≤90分钟（直接就诊）或≤120分钟（需转院）。

2. 院内评估: 急诊科10分钟内复查ECG并检测hs-cTn，动态监测症状持续或恶化者。

3. 风险分层工具: GRACE评分：评估住院及远期死亡风险，结合年龄、心率、肌酐等指标。

TIMI评分：预测NSTEMI患者30天内死亡/心梗风险。

三、药物治疗核心策略

1. 抗血小板治疗: P2Y12抑制剂：优先选择替格瑞洛（负荷量180 mg，维持90 mg bid）或普拉格雷（负荷量60 mg，维持10 mg qd），显著降低缺血事件风险。氯吡格雷适用于出血高风险或无法耐受强效抑制剂者。

DAPT疗程：无高出血风险者至少12个月，可延长至36个月（高缺血风险）或缩短至3-6个月（高出血风险）。

2. 抗凝治疗: 初始抗凝：NSTE-ACS首选依诺肝素，STEMI溶栓者推荐依诺肝素或磺达肝癸。PCI术中抗凝：比伐卢定可替代普通肝素以减少出血（尤其经桡动脉路径）。

3. 调脂治疗: 高强度他汀：阿托伐他汀（40-80 mg）或瑞舒伐他汀（20-40 mg），目标LDL-C降幅≥50%。非他汀药物：若LDL-C≥70 mg/dL，加用依折麦布或PCSK9抑制剂（如依洛尤单抗）。

四、再灌注策略

1. STEMI: 直接PCI：首选策略，目标FMC至球囊扩张时间≤90分钟；若延迟>120分钟，溶栓后转运PCI。

溶栓治疗：推荐替奈普酶（TNK-tPA）或阿替普酶（rt-PA），溶栓后2-24小时内完成冠脉造影。

完全血运重建：非罪犯血管严重狭窄（≥70%）建议同期或分期PCI。

2. NSTEMI: 侵入性策略：高危患者（如肌钙蛋白显著升高）推荐住院期间血运重建，低危患者可选择保守治疗。

五、导管室操作关键点

1. 血管入路：经桡动脉路径为首选，减少出血及并发症。

2. 腔内影像：复杂病变（如左主干、钙化）推荐IVUS/OCT指导PCI，优化支架植入效果。

3. 多支血管病变：STEMI合并多支病变建议同期完全血运重建，心源性休克患者避免非罪犯血管干预。

六、并发症管理

1. 心源性休克: 紧急血运重建开通罪犯血管，机械循环支持（如Impella）可改善预后，但需权衡出血风险。

2. 机械并发症: 室间隔穿孔/乳头肌断裂需紧急外科修复，游离壁破裂需立即心包穿刺及手术。

七、长期管理与二级预防

1. 抗血小板治疗：DAPT结束后转换为替格瑞洛单药或氯吡格雷联合阿司匹林。

2. 危险因素控制

血脂：出院后4-8周复查LDL-C，目标<55 mg/dL，必要时联合非他汀药物。

血糖/血压：SGLT-2抑制剂（如恩格列净）和GLP-1受体激动剂（如司美格鲁肽）兼具心肾保护作用。

3. 心脏康复：推荐参与心脏康复计划，居家康复为替代方案。

八、总结与未来方向

2025版指南强调个体化治疗，整合快速诊断、精准风险评估及多学科协作。未来研究方向包括新型抗栓药物（如口服凝血酶抑制剂）、AI辅助决策系统及更广泛的心脏康复覆盖。临床需动态平衡缺血与出血风险，优化ACS全程管理。

思维导图: 仅供参考