儿童功能性便秘中西医结合诊治专家共识

摘要

便秘（constipation）是儿童时期最常见的消化道症状之一，严重影响我国儿童的生活质量甚至身心发展，患儿常反复就医，增加了家庭和医疗负担。儿童便秘以功能性便秘（functional constipation，FC）居多。为规范儿童FC的中西医结合临床诊疗和长程管理，由中华中医药学会儿童健康协同创新平台专家委员会发起并组织国内该领域的部分中西医专家联合制定了专家共识。该共识从流行病学、病因、诊断标准、临床评估及临床管理等方面对FC进行了系统梳理，尤其是针对FC的不同阶段分别给出了中西互参的结合点，以期为儿童FC的中西医诊断与治疗提供合理化建议和参考，并推动FC中西医结合研究的发展。

关键词

儿童；功能性便秘；中西医结合；诊断；治疗

基金项目：深圳市“医疗卫生三名工程”项目（SZSM202311023）；北京市医院管理中心“登峰”人才培养计划（DFL20221003）

通信作者：吴　捷，电子信箱：wujiedoc@163.com；王雪峰，电子信箱：lnzywxf@163.com

便秘（constipation）是儿童时期最常见的消化道症状之一，属于中医学“便秘”“后不利”“大便难”“脾约”“秘结”等范畴。临床表现为排便次数减少、粪便干硬、排便困难、粪便嵌顿时溢粪［1-2］，可伴有腹胀、腹痛及食欲下降、排便时哭闹以及烦躁、焦虑、失眠等神经系统方面的症状［3-5］。严重影响我国儿童的生活质量甚至身心发展，患儿常反复就医，增加了家庭和医疗负担。其中，儿童功能性便秘（functional constipation，FC）约占儿童便秘的90%~95%［6-8］。

为规范儿童FC的中西医结合临床诊疗和长程管理，由中华中医药学会儿童健康协同创新平台专家委员会发起并组织国内该领域的部分中西医专家联合制定了本专家共识，以期为儿童FC的中西医诊断与治疗提供合理化建议和参考，并推动FC中西医结合研究的发展。

1　FC的流行病学

随着社会经济发展，饮食结构和生活习惯等的改变，FC在儿童中的患病率不容忽视。2018年一项Meta分析显示全球儿童FC患病率为9.5%，与性别无关［1］。1岁内婴儿FC的患病率为2.9%，1～2岁可升至10.1%［9］。2022年一项针对中国陕西省西安市的调查显示0～4岁儿童FC患病率为10.6%［10］。

2　FC的病因

FC是一种功能性胃肠病，目前认为与肠-脑轴互动异常相关［9］。便秘的触发因素包括饮食结构改变、生活方式或环境改变或因排便疼痛产生恐惧心理等。而儿童期最易出现便秘的时期常为辅食添加时期及入学早期［11］。中医认为便秘常见病因有饮食因素、情志因素及正虚因素。主要病机为大肠传导功能失常。病位为大肠，涉及肺、脾、肝、肾四脏。

2.1　饮食因素　小儿脾常不足，乳食不知自节，若喂养不当，乳食无度，或过食肥甘、生冷、坚硬难化之物，或添加辅食过多过快，或过食辛辣之品，过用辛温香燥之药，以致脾胃受损，纳化失职，升降失调，食停中焦，久而成积，积久化热，积热内蕴，导致肠道传导功能失常，发为便秘。

2.2　精神心理及行为因素　在入学入园早期，患儿容易紧张焦虑，不愿使用学校的厕所而忍便，或作息时间的改变干扰了如厕，或因对排便疼痛产生恐惧心理，大脑皮层排便反射传导受到抑制，结肠运动及敏感度降低，从而导致便秘［12］。小儿神气怯弱，若失调护，环境、生活习惯突然改变；或久坐少动，均可致气机郁滞，脾胃纳化功能失司，肠腑传导功能失常，糟粕内停，不得下行，而致大便秘结。

2.3　其他方面　有便秘家族史者更容易出现便秘［13］。该类患儿多先天禀赋不足，致脏腑虚损，气血不足。气虚则肠腑传导无力；血虚则肠道失养干涩。则便秘由生。便秘在自闭症谱系障碍和注意力缺陷多动障碍患者中也更容易出现［14-16］。

3　FC诊断标准

3.1　罗马Ⅳ诊断标准中关于小儿功能性便秘的诊断标准　见表1。

3.2　报警征象 

3.2.1　病史与症状　有先天性巨结肠家族史、新生儿期便秘、胎粪排出延迟> 48h、生长迟滞、贫血、呕吐、腹胀、出现带状（变细）大便、对常规治疗反应不佳。

3.2.2　体征　腹部包块、严重的腹胀，脊柱、腰骶区或臀裂异常、肛门异常、无法解释的异常神经肌肉体征等［17-19］。

3.3　分型　按照发病机制，FC可分为结肠慢传输型便秘（slow transit constipation，STC）、出口梗阻型便秘（outlet obstructive constipation，OOC）和混合型便秘［5，20-21］。与之相似，中医也分为三型，实证、虚证、虚实夹杂证。（1）STC：是由于结肠推动力不足，结肠传输功能减慢引起，往往突出表现为无便意。多见于中医的虚证。（2）OOC：常因直肠黏膜敏感性下降，直肠形态、压力异常，盆底肌肉松弛不良，不协调性排便等引起，通常表现为肛门坠胀、排粪不尽或排粪梗阻感等。多见于中医的实证，肛门坠胀多为气机郁滞、排粪不尽多为乳食积滞、排粪梗阻感多为燥热内结所致。（3）混合型便秘：同时存在结肠传输障碍和出口动力异常。多见于中医虚实夹杂证。

4　临床评估

4.1　病史询问　详细询问患儿的排便次数、大便性状、伴随症状（排便费力或排便时哭闹等）、病程、饮食及生活习惯、生长发育情况、心理状况、用药情况等。

4.2　体格检查　查体通常无阳性发现，但需查看有无肛裂、痔疮等；部分患儿可在左下腹触及条索状块物或可见直肠脱垂。通常无需直肠指检，但若出现危险信号，如有生后胎粪排出延迟病史、难治性便秘、根据罗马 IV 标准诊断不明确、怀疑存在解剖问题时，应进行直肠指检［2，18］ 。

4.3　辅助检查　通过病史询问和体格检查，FC的诊断通常可以确立，但对于有报警征象或治疗不顺利者，根据病情可选择如下检查：包括粪便常规、隐血试验、甲状腺功能、血钙等；钡灌肠；肛门直肠测压（anorectal manometry，ARM）；腰骶部MRI等［2，22-24］。

5　临床管理

5.1　基础治疗

5.1.1　教育　教育是治疗的第一步，与治疗的依从性和成功的管理密切相关［25-27］。首诊医生应详细向监护人和患儿讲解便秘的原因、治疗的措施、大概的疗程、治疗过程中可能遇到的问题，并制定详细的计划。对于伴有溢粪的FC患儿，可能更容易有羞耻感，医生和家长更要关注，消除其心理负担。在调整生活方式和经验治疗后，仍不能缓解便秘症状时，也应特别注意对患儿精神心理评估和干预［28-29］。

5.1.2　饮食行为干预　膳食纤维可以软化大便，便秘患儿可能会从膳食纤维中获益［11］。但北美小儿胃肠病、肝病和营养协会（North American Society for Pediatric Gastroenterology， Hepatology and Nutrition，NASPGHAN）及欧洲小儿胃肠病、肝病和营养协会（European Society for Pediatric Gastroenterology， Hepatology and Nutrition， ESPGHAN）均不建议在有足够膳食纤维摄入的便秘患儿再额外补充膳食纤维［15，23-24］。2岁以上儿童推荐的膳食纤维摄入量相当于年龄（以年为单位）加5~10 g/d［30］。另外，保持正常的液体摄入量及适量的运动也有助于改善大便情况［7］。

5.1.3　如厕训练　规范的如厕训练是治疗的基石［31-32］ ，但需解除梗阻，在达到无痛性排便的基础上才能进行。未能及时如厕训练或者不正确的如厕训练会进一步加重便秘，给患儿带来痛苦的体验［33］。建议FC患儿每天进行如厕训练，最好是在饭后半小时，此时胃结肠反射最为明显，每次5~10 min，注意要有正确姿势，膝盖高于臀部，脚部要有支撑。如厕训练年龄在18~24月龄进行［34］。几乎所有患儿在4岁时即能成功控制排便［2］。

5.2　药物治疗  

5.2.1　治疗原则　分为3个阶段，第一阶段为解除粪便嵌塞，以西医治疗为主。第二阶段是维持缓解治疗，可给予中西医结合治疗，或中医辨证治疗。第三阶段为停药观察［2，7］，以中医辨证为主。

5.2.2　中西互参 

5.2.2.1　解除粪便嵌塞方法　可采用直肠给药、口服缓泻剂或两者结合的方法。（1）直肠给药常用甘油栓剂和开塞露，因便捷有效对全身影响小，临床应用广泛，但对局部黏膜的刺激可使患儿产生不良体验，更增加排便恐惧感，故不应长期应用［2，18，35］。（2）口服缓泻剂，加或不加电解质的聚乙二醇是儿童FC的一线用药［2，7，9］。一项荟萃分析显示，对于6月龄或以上儿童的 FC 维持治疗，含或不含电解质的聚乙二醇同样有效，且耐受性良好［36］。推荐剂量：每日1.0~1.5 g/kg，连用3~6 d。如聚乙二醇不可用，乳果糖是首选替代品，推荐剂量：每次1 mL/kg，每天1次或2次，可用至4~6 mL/（kg·d），最多120 mL/d［2，7］。

5.2.2.2　维持缓解　去除嵌塞后，应立即开始维持治疗。维持治疗的目标是保持无痛性排便，通常可选择聚乙二醇每日0.4~0.8 g/kg或者乳果糖每日1 mL/kg，根据排便情况适当增减［2］。此阶段以实证便秘居多。实证便秘的辨证论治见表2。

5.2.2.3　停药观察　儿童在接受至少2个月治疗后，症状明显减轻或消失至少 1 个月时，可尝试减停药物，应逐渐减少剂量和给药频率，以防止复发，并向监护人和儿童充分告知减药过程中可能出现病情反复和需采取的措施［7，42］。此阶段多见虚证便秘。虚证便秘的辨证论治见表3。

5.3　微生态制剂　微生态制剂在FC治疗中的作用尚存在争议，有随机对照试验（RCT）研究显示，益生菌可能增加排便频率和减少大便失禁［45］。但多项荟萃分析显示与安慰剂相比未能体现出优势，故难以形成推荐意见［45］。

5.4　生物反馈治疗　生物反馈治疗是通过反复模拟排便动作训练，促进患儿排便时盆底肌和腹肌协调收缩，对于年长儿出口梗阻型FC有确切疗效［45］。

5.5　推拿疗法　（1）实证 核心穴选用清大肠，退六腑，推下七节骨。肛门坠胀感（气滞证）加推肝经，运内八卦，推肺经。排便不尽感（食积证）加清胃经，揉板门，推四横纹。排粪梗阻感（燥热证）加清天河水，退六腑。（2）虚证 选用推下七节骨，补脾经，补肾经，推上三关，点揉足三里、揉中脘、脾俞、肾俞，摩腹。（3）虚实夹杂 选用推下七节骨，补脾经，补肾经，推上三关，点揉足三里、揉膊阳池、揉二人上马。

常用中成药见表4，FC患儿中西医结合诊断流程见图1。

6　预后和随访

接受 FC 治疗的患儿中，60%在治疗6个月至1年后便秘症状会消失，部分患儿症状可持续至成年期［47］。有研究表明，发病年龄距首次就诊时间间隔越长，症状缓解率越低［48］。另外，治疗依从性是影响预后的重要因素之一［47］。便秘是一种慢性疾病，通常需要治疗数月至数年［9］，故规律随访是必要的，提高患儿治疗过程中的依从性及多方面的联合干预及治疗，对于该病的长程管理均非常重要。

综上所述，随着对儿童功能性便秘认识的不断深入，FC逐渐被归为肠脑互动异常疾病，所以在治疗方面需综合多种治疗方法，包括健康教育、饮食管理、药物及行为干预、心理评估及治疗等，同时需长期随访，改善治疗效果。中西医结合能够在儿童FC的诊治中发挥巨大优势，具有民族特色，值得临床推广。

参考文献 (略)